Recension
Historia
In 1880 var Josef Kocks den förste som kallade denna struktur för kardinalband. Senare, 1895, kallade Mackenrodt den för det transversala cervikala ligamentet och sedan dess har den ofta fått namnet Mackenrodt’s ligament . Litteraturen innehåller olika terminologier och beskrivningar av kardinalligamentet , även om den senaste Terminologia Anatomica-termen för denna struktur är kardinalligamentet. Intressant nog har vissa till och med ifrågasatt kardinalbandets existens som en separat enhet. Moritz rapporterade till exempel att detta ligament är en fortsättning av parametrium, som endast kan separeras artificiellt genom dissektion .
Anatomi
Och även om det finns flera skillnader när det gäller identifieringen av kardinalligamentet är man överens om detta ligaments funktionella förmåga att ge bäckenstöd. Kardinalligamenten är inte skelettligament som består av regelbunden tät bindväv, utan dessa är snarare mesenteriska strukturer som består av lös bindväv och glatt muskulatur . Range och Woodburne beskrev kardinalligamentet som en mesenterisk kondensation bestående av lös areolär bindväv omgiven av blodkärl, nerver och lymfkärl, som endast kan urskiljas visuellt när livmodern dras tillbaka till den kontralaterala sidan. Kardinalligamenten har sitt ursprung i den laterala bäckenväggen och fäster på den laterala cervix och vagina. Dessa ligament samarbetar med de uterosakrala ligamenten och bäckenmuskulaturen för att ge stöd åt bäckenorganen och förhindra prolaps. Kardinalligamentet är vertikalt orienterat medan de uterosakrala ligamenten är dorsalt orienterade i det stående läget, vilket tillsammans ger apikalt stöd för livmodern och vagina . Eftersom livmoderkärlen och den lägre belägna urinledaren är relaterade till kardinalligamentet kan de skadas vid bäckenkirurgi där kardinalligamentet manipuleras. Uretern ligger ungefär 2 cm lateralt i det supravaginala området vid livmoderhalsen . Fibrer från det uterovaginala plexus som härstammar från det nedre hypogastriska plexus går i kardinalligamentet, vilket ger innervation till klitoris, vestibulära körtlar och vaginalväggen . En kadaverstudie visade att ligamentet cardinal är kontinuerligt med fascia vesicohypogastricus och att livmoderartären kan hittas i den övre regionen av ligamentet cardinal, medan livmodervenen eller den mellersta vesikala artären/venen kan hittas i dess nedre region . Magnetisk resonanstomografi (MRI) har hjälpt till att konstruera 3D-modeller som avgränsar kardinal- och uterosakralligamenten och som visar att kardinalligamentet är längre och mer böjt än det sistnämnda .
Histologi
Kardinalligamentet kan delas in baserat på histologiska egenskaper. Range och Woodburne avslöjade varierande arrangemang i kollagenfibrer och inkonsekventa cellulära och vaskulära komponenter i olika regioner av kardinalligamentet vid mikroskopisk undersökning. En annan histologisk studie avslöjade ett ökat uttryck av kollagen III och tenascin med minskat elastin i kardinalligamenten hos kvinnor med en prolapsad livmoder . Å andra sidan har vissa studier rapporterat minskade nivåer av kollagen hos kvinnor med bäckenorganprolaps och urininkontinens . Salman et al. fann att kollagenfibrerna var tätare arrangerade och tjockare hos kvinnor utan livmoderprolaps.
Kato et al. avslöjade närvaron av grenar av de pelvinska splankniska nerverna i den dorsala aspekten av kardinalligamentet, som var separerad från den vaskulära delen av lös bindväv. Vissa forskare kunde påvisa nervinnehåll genom immunofluorescensmetoder och fann att kardinalligamentet bestod av många fria nervfibrer med en betydande koncentration av dessa fibrer i den laterala tredjedelen av ligamentet . I en annan studie av patienter med livmoderhalscancer upptäcktes ett samband mellan högrisksjukdom och förekomst av metastaser i lymfkärlen som finns i kardinalbandets kärlområde tillsammans med bäckenets lymfkörtlar . Detta tyder på att ett fullständigt avlägsnande av den vaskulära delen av kardinalligamentet kan vara indicerat.
Kliniska associationer
Och även om det finns många meningsskiljaktigheter när det gäller terminologin måste de kliniska implikationerna av kardinalligamentet i samband med störningar i bäckenbotten och malignitet i livmoderhalsen erkännas. Det är viktigt att notera att bäckenbottenmuskulaturen och bäckenfascian ömsesidigt bidrar till bäckenbottens stabilitet . Muskeln levator ani ger stöd åt bäckenorganen och består av musklerna puborectalis, pubococcygeus och iliococcygeus . I en studie där man använde 3D-modeller från MRT har författarna utvecklat fyra mönster av levator ani avulsionspatologi som var förknippade med bäckenorganprolaps. Denna studie visade också att det fanns en signifikant skillnad i morfologin hos parametrarna puborectalis och pubococcygeus hos kvinnor med prolaps jämfört med kontrollgruppen, medan det inte fanns någon skillnad i morfologin hos iliococcygeusmuskeln . Otcenasek et al. utförde en liknande studie för att klassificera orsakerna till bäckenprolaps och avslöjade att prolaps kan uppstå på grund av en defekt i fascian och kan vara antingen partiell eller fullständig reva, medan muskeldefekter kan vara varierande. Vissa författare har identifierat det kardinaliska ligamentet som en struktur bestående av det laterala parametrium som observeras från det dissekerade paravesikala utrymmet medan det transversala cervikala ligamentet observeras från det dissekerade pararektala utrymmet . Yabuki beskriver kardinalbandet och det transversala cervikala ligamentet som två olika strukturer som utgör bäckenets stödsystem . Han betonar att kardinalligamentet endast representerar den mediala sidan av stödsystemet medan det transversala cervikala ligamentet är den laterala fortsättningen av kardinalligamentet som bildar ett komplex med rektums laterala ligament och navelligamentet .
Från ett kirurgiskt perspektiv förblir kardinalligamentet fortfarande ett viktigt landmärke, eftersom det är en av de pediklar som skall säkras under en hysterektomi. Enligt Cruikshank och Kovac är dragning och kapning av kardinalligamentet de viktigaste faktorerna som påverkar ureterns rörelse vid vaginal hysterektomi. Detta leder till att uretern rör sig ut ur operationsfältet och skyddar därmed uretern från eventuella skador. I en nyligen genomförd studie där man utvärderade olika vägledande protokoll föreslogs att risken för bäckenprolaps efter hysterektomi kan minska genom att vaginalvalvet hängs upp i kardinal- och uterosakralligamenten . Ett annat viktigt kirurgiskt övervägande är att förutsäga livmoderns anatomi utifrån livmoderhalsens läge, vilket är ett viktigt övervägande vid flera gynekologiska ingrepp. Fidan et al. visade att livmoderns och intilliggande vävnaders anatomi kan förutsägas genom bäckenundersökning och bekräftas med ultraljud. Denna studie visade att livmodern var anteverterad i 90 % av fallen med livmoderhalsen i bakre fornixläget medan livmoderns anteversion fanns i 64,2 % av fallen med främre livmoderhals .
Det kardinalband är dessutom också involverat vid radikal hysterektomi för livmoderhalscancer på grund av livmoderhalsens lymfatiska dränering. Girardi et al. avslöjade att både positiva och negativa bäckenknutor kan hittas på varierande ställen längs parametrium, till och med i den mest laterala regionen nära bäckenets sidovägg. Denna studie visade också att positiva parametriumlymfkörtlar är starkt förknippade med förekomsten av positiva bäckenlymfkörtlar och en högre återfallsfrekvens av livmoderhalscancer . Detta kan tyda på en mer omfattande resektion av kardinal ligamentet för att säkerställa ett sjukdomsfritt tillstånd. Man måste dock också ta hänsyn till eventuella skador på de bäckenplexus som går i dessa ligament för att undvika urinblåse-, rektal- och sexuella komplikationer som kan uppstå när dessa ligament resekteras under en radikal hysterektomi . Det har tidigare rapporterats att nervinnehållet är varierande längs kardinalligamentets längd; det finns dock ett ökat nervinnehåll i dess laterala tredjedelar från bäckenväggen .
Ramanah et al. analyserade litteraturen och beskriver kardinal- och uterosakralligamenten som ”viscerala ligament”, som innehåller blodkärl, nerver, bindväv och fettvävnad. Dessa författare beskrev ursprunget till den inre iliakala artären som den proximala instickspunkten och livmoderhalsen och övre vagina som den distala instickspunkten för kardinalligamentet . En annan genomgång visade liknande resultat och inkonsekvenser när det gäller beskrivningen och egenskaperna hos kardinal ligamentet . Detta visar hur viktigt det är att få en konsekvent beskrivning av dessa ligament för att bättre förstå patologierna i bäckenbotten.