Diskussion
En mängd olika cellblocktekniker har använts i över hundra år. Användningen av cellblock har i stor utsträckning förespråkats i den diagnostiska bearbetningen av patienter med massor som lämpar sig för FNA eftersom de ger diagnostisk arkitektonisk information som kompletterar FNA-utstryk.
I den här studien var det Pap-färgade FNA-utstryk den bättre metoden för rutindiagnoser på grund av det överlägsna bevarandet av kärn- och cytoplasmaegenskaperna, medan cellblocketekniken var mer lämpad för immuncytokemiska analyser. Våra resultat skulle kunna tyda på att cellblockproverna bäst används som ett komplement för ICC och inte för primära cytologiska diagnoser. Degenerationen av cellerna i cellblockproverna kan tillskrivas en försening i nedsänkningen av cellblockproverna i fixeringsmedel omedelbart efter insamlingen och variationer i FNA-tekniken bland personalen. Denna variation i tekniken kan ha bidragit till att man antingen lyckades eller misslyckades med att få adekvata cellblockprover, vilket till stor del beror på aspiratorns skicklighet och hög cellularitet i aspiratet.
På grund av fördröjningen av prefixeringen av många av cellblockproverna observerades ett suboptimalt bevarande av cellularitet (23/47), morfologi (41/47) och arkitektur (28/47) tidigt i studien. Följaktligen fanns det en dålig överensstämmelse och en statistiskt signifikant skillnad mellan metoderna vid bedömningen av celluläritet (κ – statistik = -0,0022; P 0,0006), morfologiskt bevarande (κ – statistik = -0,02; P 0,00) och arkitektoniskt bevarande (κ – statistik = 0,00; P 0,00). Det fanns inga FNA-prov (0/47) som fick noll poäng för cellularitet, men 8,5 % (4/47) av cellblocksproven var acellulära. Av dessa prover erhölls 4 % (2/47) genom att nålen och sprutans nav sköljdes och 4 % erhölls genom att utföra en särskild aspiration för cellblockprovet. Låg cellularitet (poäng 1) erhölls för 40 % (19/47) av cellblockproverna medan den för FNA-proverna endast var 11 % (5/47). Det är också värt att notera att fler (96 %) FNA-prover (45/47) uppvisade en högre poäng (poäng 2 och 3) för cellularitet än cellblockprover, 57 % (27/47). Alla FNA-prover (47/47) uppvisade arkitektoniskt bevarande jämfört med endast 47 % (22/47) av proverna från cellblocken. I majoriteten av proverna från cellblocket (53 %) saknades arkitektoniskt bevarande. Det beslutades dock att man skulle fortsätta att använda Formal-Fixx fixeringsmedel eftersom resten av proverna (24/47, 6/47 respektive 19/47) uppvisade ett optimalt bevarande, vilket illustreras av högre graderingssiffror. Hanley et al. har konstaterat att bevarandet av tumörcellernas antigenecitet är avgörande för korrekta immunocytokemiska analyser och att användningen av ett idealiskt fixeringsmedel och optimala parametrar för vävnadsbearbetning är avgörande i detta avseende. Eftersom ett optimalt bevarande observerades i resten av proverna från cellblocket ansågs det fixeringsmedel och det schema för vävnadsbearbetning som användes vara lämpliga. Det suboptimala bevarande som observerades kan ha berott på tidsfördröjningen före fixering.
I vår miljö utförs FNA:s huvudsakligen av röntgen- och patologiregistrerare vars erfarenhet och skicklighet varierar. Följaktligen sögs material för cellblock vanligtvis upp efter tre till fyra aspirationer för det konventionella FNA-utstryk som prioriterades. Detta kan ha bidragit till ett mer traumatiserat och dåligt bevarat prov. I många fall (20/47) utfördes inte en särskild passage för cellblockproverna. Sprutan med det kvarvarande FNA-provet sköljdes bara i cellblocksfixeringslösningen. I dessa fall hade 65 % (13/20) suboptimal celluläritet (poäng 0 och 1). I 30/47 cellblockprover placerades en särskild nålsaspiration direkt i flaskan med Shandons Formal-Fixx-fixeringslösning och 60 % (18/30) uppvisade adekvat cellularitet (poäng 2 och 3). Detta visar att en särskild nålsaspiration för cellblock förbättrar utbytet.
Den slutsats som dras av Bardi och Schwartz tyder på att tankesättet hos både patienter och aspiratorer är av lika stor betydelse. Vissa patienter gav inte sitt samtycke till en extra nålaspiration för cellblockprovet medan många aspiratorer var ovilliga att utföra ytterligare nålaspirationer trots patienternas informerade samtycke. Detta berodde antingen på att patienten inte kunde uthärda proceduren, att det fanns en risk för att orsaka en pneumothorax hos patienter som genomgick FNA av lungorna, att massan inte var mottaglig för FNA, att det fanns tidsbrist, att patienten var oerfaren eller att de helt enkelt inte var villiga att göra det. Även om det inte är statistiskt uppenbart kan prover som samlats in för cellblocketekniken ha missgynnats av att de inte fick en särskild aspiration. Allt detta kan ha bidragit till det dåliga bevarandet av cellblockens cellulära, morfologiska och arkitektoniska egenskaper och den dåliga överensstämmelsen mellan de två metoderna för provberedning.
Det fanns en dålig överensstämmelse i CK7-immunfärgningen, vilket var det enda test som uppvisade en statistiskt signifikant skillnad (P 0,02) mellan metoderna. CK7 utfördes på 44 prover. Av dessa var 34 % (15/44) negativa i cellblocksprovet och 13,6 % (6/44) i FNA-proverna. Vid bedömningen av bakgrundsfärgning (BG) / ospecifik färgning i immunostainer erhölls en statistiskt signifikant skillnad i denna diskrepans för CK 7 (K 0,03; P-värde 0,0001), CK20 (K 0,01; P-värde 0,00), TTF1 (K 0,00; P-värde 0,03) och synaptofysinimmunostainer (K 0,15; P-värde 0,03). I samtliga fall uppvisade fler cellblockprover ingen bakgrundsfärgning (poäng 0) än FNA-prover. Icke-specifik avvikande färgning observerades inte i motsvarande negativa kontroller av cellblocken och i de parade AE 1/3-immunostatikaproverna. En möjlig förklaring till detta fenomen är att inte alla antigener är mottagliga för anoxisk nedbrytning eller diffusion, liksom inte alla antigener påverkas lika mycket av fixering. De FNA-prover som påverkades mest av bakgrundsfärgning och avvikande färgning var vissa FNA-prover från levern, prover som innehöll proteinhaltigt skräp och övervägande nekrotiska prover eller prover som var mycket tjocka och smutsiga, vilket tyder på att problemet var inneboende. Kung et al. gjorde en liknande observation när det gäller starkare färgningsintensitet, avsaknad av ospecifik färgning och avsaknad av avvikande färgning i cellblockprover, särskilt med cytokeratinfärgningar.
Diskrepanta resultat erhölls för ett prov – ett FNA-prov från levern. Immunocytokemi som utfördes på detta utstryk visade tumörcellspositivitet för CK7 och synaptofysin medan CK20 var negativt. Denna cytokeratinprofil observeras i 56 % av neuroendokrina lungkarcinom. Samma panel av tester som utfördes på motsvarande prov från cellblocket var negativa. Trots att alla tre testerna upprepades förblev resultaten oförändrade. En möjlig förklaring skulle kunna vara ett suboptimalt bevarande av tumörcellernas antigenecitet i detta prov som på något sätt gjordes mer mottagligt än andra.
Framtida forskning inom denna avdelning skulle gynnas av att utforska användningen av 10 % neutralt buffrat formalin (NBF) som det fixeringsmedel som väljs vid förberedelse av cellblockprover för immunohistokemi (IHC) med en minskning av tidsintervallet mellan provtagning och fixering. En ad hoc-kommitté för standardisering av immunohistokemi, som är knuten till College of American Pathologists, har avrått från att använda fixeringsmedel som inte är baserade på formalin och/eller alternativa fixeringsmetoder. Detta beror på att IHC-analysens resultatdata med andra fixeringsmedel är begränsade och att extrapolering från befintliga data är otillförlitlig. Axe et al. framställde cellblock från FNA från lever som fixerades i 10 % NBF med optimalt bevarande av cellularitet och framgångsrik IHC, vilket möjliggjorde subklassificering av tumören.
Med hjälp av Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System var det möjligt att fånga små grupper av celler. En förbättrad teknik för beredning av cellblock och cellfångst har utarbetats av Varsegi och Shidham och kan med fördel införlivas i den nuvarande metoden. Genom att använda Varsegis teknik ökar chansen att fånga individuellt spridda celler med hjälp av Histogel (Thermo Shandon), vilket förhindrar att histoteknikern skär för djupt in i blocket och riskerar att missa området med de intressanta cellerna. Även om det inte är statistiskt uppenbart kan prover som samlats in för cellblocketekniken ha missgynnats av att de inte fått en första dedikerad aspiration, vilket kan ha äventyrat celligheten. I detta avseende bör man undersöka möjligheten att få material från flera särskilda nålsaspirationer för cellblock för att förbättra utbytet.
Rollen för cellblocksförberedelse i diagnostisk cytopatologi är utan tvekan av oerhörd betydelse eftersom den möjliggör flera specialundersökningar och följaktligen en mer förfinad cytologisk diagnos. Metodiken skulle kunna förbättras genom att modifiera tekniker och minska de begränsningar som uppstod i denna studie, dvs. utforska användningen av 10 % neutralt buffrat formalin (NBF) som fixeringsmedel vid beredning av cellblockprover för immunohistokemi (IHC), med en minskning av tiden mellan provtagning och fixering och standardisering av FNA-tekniken bland personalen. Direkta FNA-utstryk och cellblock kompletterar varandra och våra resultat tyder på att båda behövs i den diagnostiska bearbetningen av patienter; det förra för att bedöma morfologin och det senare för optimala immunocytokemiska resultat. I resursbegränsade miljöer motiverar kostnadsimplikationerna av att utföra både konventionella och blockerade utstryk på allt FNA-material ytterligare utvärdering.