Diskussion
Hjärnabscesser klassificeras baserat på både histopatologiska och hjärnavbildningsfynd med antingen datortomografi eller magnetröntgen och delas in i fyra stadier. Det första stadiet, tidig cerebritis, inträffar från dag 1-3 och kännetecknas av en dåligt avgränsad inflammatorisk reaktion i den drabbade vävnaden med neutrofil ansamling, vävnadsnekros och ödem. På hjärnavbildningen framträder detta som ett oregelbundet område med låg densitet som kan eller inte kan förstärkas med kontrast. Det andra stadiet, sen cerebritis, inträffar från dag 4-9, där makrofag- och lymfocytinfiltration dominerar. Fibroblaster uppträder på marginalen och lägger ner en retikulinmatris, en föregångare till kollagen. Detta område framstår ofta som större på hjärnavbildningen med ringförstärkning efter kontrastgivning. I det tredje stadiet eller den tidiga kapseln uppstår angiogenes med ökad fibroblastmigration runt det nekrotiska centret och mogna kollagenbildningar i vissa områden av den framväxande kapseln. Bildtagning av hjärnan visar en kapsel under utveckling med tydlig ringförstärkning efter att kontrast har givits. I det sista stadiet, eller den sena kapseln, omger en kollagenkapsel det nekrotiska centret med en zon av glios som omger det. Kapseln är väl visualiserad som en svag ring på hjärnavbildningen, med en tjockare tät ring som ses efter att kontrast givits3-4.
Cerebritis och efterföljande abscesser i hjärnan utvecklas som svar på infektion från pyogena bakterier, och börjar som ett lokaliserat område med cerebritis och utvecklas till en väl omskriven abscess som omges av en vaskulariserad, fibrotisk kapsel. Dessa infektioner beror vanligen på antingen sammanhängande spridning av bakterier från otogena eller odontogena källor, direkt utbredning från neurokirurgiska ingrepp eller penetrerande huvudtrauma, eller via hematogen spridning från andra källor, t.ex. bakteriemi eller endokardit5. I cirka 30 % av fallen kan ingen uppenbar etiologi för infektionen fastställas6. Med undantag för spädbarn är hjärnabscesser nästan aldrig följder av hjärnhinneinflammation6.
De vanligaste orsakande organismerna är Streptococcus- och Staphylococcus-arter, med viridansstreptokocker och Staphylococcus aureus som de vanligaste patogenerna7, även om ett stort antal gramnegativa och anaeroba bakterier också har varit inblandade8. Vid infektioner till följd av neurokirurgiska ingrepp eller huvudtrauma orsakas infektionen ofta av bakterier som koloniserar huden, t.ex. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis eller gramnegativa bakterier. När sammanhängande spridning från bihålorna, mastoiderna eller mellanöronen är källan är Streptococcus-arter vanliga, även om anaeroba och gramnegativa bakterier också kan vara de orsakande agenserna1. Hos patienter med nedsatt immunförsvar som utvecklar hjärnabscesser kan även andra patogener som Mycobacterium tuberculosis, svampar från Aspergillus- eller Candida-arter, parasiter som Toxoplasma gondii eller bakterier från släktena Nocardia eller Actinomyces9 vara orsaken. Svampar är det orsakande agenset i 90 % av hjärnabscesserna hos patienter som transplanterats från fasta organ1. Empirisk antimikrobiell behandling med inriktning på de mest sannolika patogenerna bör inledas efter biopsi, och om källan är okänd är antimikrobiell behandling med vankomycin, metronidazol och en tredje generationens cefalosporin vanligen lämpligast10.
Diagnosen av hjärninflammation är svår eftersom patienterna vanligen inte kommer till läkarvård förrän de får symtom, vilket ofta inte inträffar förrän det bildas en abscess. Kliniska manifestationer kan inkludera en icke-lokaliserande huvudvärk, feber, förändrat medvetande och kramper, även om dessa tecken ofta är frånvarande och kan utvecklas subtilt under dagar till veckor. Kramper förekommer hos upp till 40 % av patienterna med hjärnabscesser, och feber förekommer i mindre än hälften av fallen6. Fokala neurologiska tecken förekommer hos cirka 50 % av patienterna och är beroende av abscessens läge6. Diagnosen ställs oftast på grundval av fynd från datortomografi eller MRT av hjärnan. Odlingar av blod och cerebrospinalvätska identifierar det orsakande agenset i cirka 25 % av fallen1.
Neurokirurgiskt ingrepp med stereotaktisk biopsi eller dränering av abscessen är ofta nödvändigt för att identifiera den orsakande patogenen. Stereotaktisk aspiration bör starkt övervägas, särskilt om purulent material finns i abscessens centrum på bildskärmen. Om avbildningen av hjärnan inte identifierar ett centralt hålrum i abscessen bör man noga överväga mellan stereotaktisk biopsi och empirisk antimikrobiell administrering med uppföljande avbildningar av hjärnan1.
I en genomgång av en nyligen genomförd fallserie av abscesser i hjärnan var Gramfärgning och odling av hjärnvävnad diagnostiska endast i 58-81 % av fallen11. Trots en negativ Gram-färgning och odling hos vår patient var vi säkra på vår diagnos av tidig cerebritis och ansåg att den mest sannolika etiologin för cerebritis var metastatisk utsöndring av hans vänstra frontallob via venös dränering från pusteln i näsan, vilket skulle stämma bäst överens med en Staphylococcus aureus-infektion.
Slutligt fanns det hos vår patient oro för en akut infarkt snarare än en tidig cerebritis utifrån vävnadsfynden på histopatologi. I djurmodellstudier av råttor efter transitorisk arteriell ocklusion inträffade neurondöd så tidigt som 2 timmar, med progressiv neuronskada under de första 12 timmarna efter den ischemiska händelsen. Omvänt inträffade det tidigaste inflödet av neutrofiler långsammare och började omkring 12 timmar efter den ischemiska insatsen och nådde sin kulmen omkring 72 timmar12-13. Hos vår patient visade fynden på histopatologin övervägande neutrofil infiltration med endast sällsynta neuronala nekroser, vilket talar för tidig cerebritis framför ischemisk skada.
Vi tyckte att detta fall var särskilt anmärkningsvärt med tanke på de eleganta fynden av tidig cerebritis på histopatologin, vilket är en ovanlig diagnos eftersom patienterna vanligtvis presenterar sig senare med progressiv sjukdom och tecken och symtom som återspeglar en underliggande hjärnabscess.