Diskussion
Den vanligaste orsaken till pyogen leverabscess hos barn rapporteras vara visceral larva migrans av Toxocara-arter. De flesta fall förblir subkliniska men symptomatiska patienter kan uppvisa feber, illamående, svaghet, pruritus, utslag eller urtikaria, buksmärta, anorexi, hosta, yrsel och viktminskning. Hepatosplenomegali är vanligt; ett långvarigt, högt antal eosinofiler är ett karakteristiskt diagnostiskt kännetecken (kan vara upp till 90 %). CT-bilder visar små, spridda, hypodens, nodulära lesioner av varierande storlek (vanligen < 1 cm); sällan kan en stor, abscessliknande lesion på upp till 7-10 cm hittas. Histologiskt visar lesionen granulom bestående av aggregat av eosinofiler och andra inflammatoriska celler samt vävnadsnekros. Mindre ofta ses Charcot Leyden-kristaller med eosinofilt infiltrat och, sällan, parasitrester i biopsivävnaden. Sjukdomen kan bestå från flera månader till flera år. I det första fallet var det enda som talade emot diagnosen avsaknaden av perifer eosinofili. Det finns dock rapporter som belyser att visceral larva migrans bör misstänkas som orsak till en kronisk leversjukdom hos patienter utan feber och hypereosinofili med kryptogena kolestatiska och fokala leverlesioner. Åldern vid presentationen, den låga socioekonomiska statusen och de karakteristiska fynden av leverlesioner vid datortomografi tillsammans med fynden av finnålsaspirationsutstryk (rikligt med Charcot Leyden-kristaller i en bakgrund av degenererade hepatocyter, nekrotiskt material och ett blandat inflammatoriskt infiltrat, som huvudsakligen består av eosinofiler) talade för en diagnos av parasitisk natur. Även om ingen parasit kunde påvisas i fin nålsaspirationsutstryk samt vid avföringsundersökningen, övervägdes en trolig diagnos av parasitangrepp, särskilt med Toxocara-arter. Patienten behandlades i enlighet med detta och reagerade väl. En annan möjlighet för en sådan presentation kan vara infestation med Capillaria hepatica, men den drabbar vanligen små barn som lever i ohygieniska miljöer som är angripna av råttor; någon sådan anamnes fanns inte här.
Hos vuxna som uppvisar liknande kliniska drag av leversjukdom kan en radiologiskt tydlig solitär leverlesion tillsammans med perifer eosinofili utgöra ett diagnostiskt problem. Differentialdiagnosen i dessa fall kan omfatta Fasciola-infektion, inflammatorisk pseudotumör och neoplastisk lesion. I asiatiska länder är Fasciola gigantic vanligare än Fasciola hepatica. Oavsett orsaken uppvisar Fasciola-infektion akut sjukdom med symtom som feber, buksmärta, huvudvärk, utslag eller urtikaria. Ett bifasiskt mönster av perifer eosinofili är mycket vanligt och resultaten från leverfunktionstesterna är antingen normala eller lätt förhöjda. Solitära eller multipla migrerande abscesser som ändrar form, storlek och läge med tiden och som är tydliga radiologiskt, särskilt vid datortomografi, är ett mycket karakteristiskt kännetecken för Fasciola-infektion. I det kroniska stadiet kan patienten bli asymtomatisk eller ha episoder med vissa ospecifika symtom. I det aktuella fallet, även om egenskaperna var ganska suggestiva för Fasciola-infestation, betraktades det inte som diagnos på grund av dess sällsynta förekomst i Indien och oförmåga att påvisa någon parasit.
Hepatisk inflammatorisk pseudotumör är en sällsynt godartad lesion som har egenskaperna feber, smärta och den hepatiska massan. Etiologin och patogenesen är osäker men infektion eller parasitangrepp kan vara möjliga orsaker. Tre fall som rapporterats i litteraturen inkluderar ett fall orsakat av E. coli, ett annat av Gram-positiva cocci, och i det tredje fallet påvisades ascarislarver i den hepatiska lesionen. Fina nålsaspirationsutstryk, liksom biopsi, visar huvudsakligen en intensiv inflammatorisk reaktion (neutrofiler, eosinofiler, histiocyter och lymfocyter) tillsammans med Charcot Leyden-kristaller. I den aktuella serien i fall 2 var den inflammatoriska reaktionen inte tillräckligt allvarlig för att betrakta fallet som ett inflammatoriskt pseudotumör.
Hos vuxna bör en möjlighet till neoplastiska och metastatiska lesioner också uteslutas baserat på närvaron av ett eosinofilt dominerande, inflammatoriskt infiltrat och frånvaron av hyperkromatiska, pleomorfiska celler. Slutligen, med tanke på fyndet av finnålsaspirationen från damens hepatiska lesion (rikliga, hexagonala, nålformade Charcot-Leyden-kristaller i en bakgrund av degenererade hepatocyter, nekrotiskt material och ett blandat inflammatoriskt infiltrat som huvudsakligen består av eosinofiler med dåligt formade epitelioida granulom på vissa ställen) tillsammans med perifer eosinofili som ett indirekt bevis på parasitangrepp, behandlades patienten med anthelminthics och uppvisade en markant förbättring.
En möjlighet till ”eosinofilt granulom” (Langerhanscellshistiocytos) som också kan visa talrika Charcot Leyden-kristaller i en bakgrund av eosinofiler, uteslöts på grund av avsaknaden av karakteristiska histiocyter med veckade eller räfflade kärnor (Langerhansceller).
Charcot Leyden-kristaller med eosinofiler är ett vanligt fynd i avföringsprover från patienter med amöbisk enterit. De är dock sällsynta i pus från en amöbisk leverabscess som huvudsakligen består av nekroserade inflammatoriska och parenkymala celler, röda blodkroppar och trophozoiter av E. histolytica.
Båda fallen understryker att närvaron av ett överflöd av Charcot Leyden-kristaller i en bakgrund av eosinofiler eller eosinofila granulom i finnålsaspirationsutstryk från leverskador kan vara ett indirekt bevis på parasitangrepp i avsaknad av påvisbar parasit. Dessa patienter bör ges anthelminthisk behandling innan man överväger andra diagnoser även hos vuxna, särskilt i ett utvecklingsland som Indien där förekomsten av parasitangrepp är hög.