Diskussion
Clostridium sporogenes är en anaerob, grampositiv bacill som ingår i den normala tarmfloran. C. sporogenes beskrevs första gången 1908 och har isolerats från mag-tarmkanalen hos både friska personer och personer med kronisk kolit . Sporadiska infektioner manifesterar sig i en mängd olika patologier, inklusive septisk artrit, empyem och gasgangrän , , , ].
Clostridiearter representerar en mycket divergerande grupp från strikt anaeroba arter till aerotoleranta arter, och från patogener som producerar virulenta toxiner till harmlösa saprofyter . Clostridium sp. kan vara inblandade i en mängd olika infektioner och är en vanlig orsak till enterit och enterotoxemi hos människor . Orsakerna till dessa sjukdomar är vanligtvis endogena (t.ex. hjärnabscess, lunginflammation, intraabdominell abscess, kolecystit, bakteriemi) och härrör från värdens mikroflora. Andra kan dock vara exogena, t.ex. matförgiftning, pseudomembranös kolit, stelkramp, botulism och gasgangrän . I en översikt konstaterades att ungefär två tredjedelar av patienterna var äldre än 65 år. De vanligaste underliggande sjukdomarna i den tidigare nämnda översikten var diabetes, malignitet och neutropeni.
Av de 23 rapporterade fallen av Clostridium sporogenes rörde det sig i 16 fall om bakteriemi, i 1 fall om en pyogen leverabscess, i 2 fall om empyem, i 1 fall om septisk artrit och i 2 fall om septikemi , , , ,10,11]. Gorbach et al. granskade rapporter om 87 clostridiella mjukdelsinfektioner och fann att C. sporogenes var inblandad i endast 3 fall . I 130 rapporterade fall av gasgangrän identifierades C. sporogenes endast i ett fall . I en genomgång av Bodey et al. av 136 fall av klostridiebakteriemi hos cancerpatienter identifierades C. sporogenes i 12 fall .
Dödligheten i samband med klostridiebakteriemi har rapporterats vara så hög som 34 % och 55 % för monomikrobiella respektive polymikrobiella infektioner . Det är därför viktigt att snabbt inleda lämplig antimikrobiell behandling för att minska dödligheten i samband med bakteriemi/septikemi orsakad av klostridier. Detta är särskilt viktigt när det finns associerade underliggande tillstånd, t.ex. alkoholism, intraabdominell kirurgi och nekros av tunn- och/eller tjocktarmen. Den exakta bakomliggande patogenesen för C. sporogenes är fortfarande oklar men misstänks innefatta produktion av ett hemorragiskt toxin och proteinaser , , ]. I vårt fall ställdes diagnosen genom blododlingar som erhölls före empirisk behandling med intravenöst piperacillin-tazobaktam och vankomycin.
Den framgångsrika behandlingen av etablerad gasgangrän i klinisk praxis har till stor del varit beroende av tidig diagnos och snabba kirurgiska ingrepp som medel för att kontrollera infektionskällan. Brådskande, grundlig kirurgisk debridering är obligatorisk för att förbättra överlevnaden, bevara lemmar och förebygga komplikationer . Flera typer av antibiotika, däribland penicillin, klindamycin, rifampicin, metronidazol, kloramfenikol, tetracyklin och erytromycin, har visat sig vara effektiva in vitro eller i djurstudier. Historiskt sett har penicillin G hos människor rekommenderats i doser på mellan 10 och 24 miljoner enheter per dag. För närvarande används ofta en kombination av penicillin och klindamycin för att behandla clostridial gasgangrän. Motiveringen för att använda penicillin i kombination med klindamycin är att vissa Clostridiumstammar är resistenta mot klindamycin men mottagliga för penicillin. Clindamycin anses vara det överlägsna läkemedlet för att minska toxinbildningen.
Andra, icke-klostridiella bakterier hittas ofta i vävnadskulturer för gasgangrän, så behandling som är aktiv mot Gram-positiva (t.ex. penicillin eller cefalosporin), Gram-negativa (t.ex. aminoglykosid, cefalosporin eller ciprofloxacin) och anaeroba organ- ismer (t.ex. klindamycin eller metronidazol) bör kombineras i antibiotikabehandlingen tills resultaten av den bakteriologiska kulturen är kända .
Användning av flera läkemedel som är aktiva mot anaeroba organ- ismer är inte nödvändig och innebär att patienterna riskerar att drabbas av ytterligare läkemedelstoxicitet. Inga data eller riktlinjer stöder användningen av två antianaeroba läkemedel i klinisk praxis. I vissa fall föredrar många kliniker dubbel anaerobtäckning, till exempel kan metronidazol läggas till ett annat medel med anaerob aktivitet när det används för att behandla clostridium difficile-infektion. En annan situation är klindamycin som kan läggas till ett annat medel med anaerob aktivitet vid behandling av nekrotiserande fasciit . Även när det gäller enskilda medel som täcker alla tre bakteriekategorier (t.ex. bredspektrumpenicilliner) rekommenderas dubbel antibiotikabehandling för alla nekrotiserande mjukdelsinfektioner med tanke på den synergi som observerats i djurmodeller .
Första linjens behandling av bekräftad C. sporogenes är traditionellt med penicilliner. I en studie utförd av Roberts et al, C. sporogenes visade sig ha 100 % känslighet för penicilliner (amoxicillin-klavulanat och piperacillin-tazobaktam), cefalosporiner (cefoxitin, cefotetan och ceftriaxon), klindamycin, karbapenemer (imipenem och meropenem) samt metronidazol Blodododododlingar som erhölls efter det att antimikrobiell behandling inletts var negativa för C. sporogenes. sporogenes efter fem dagars inkubation, men på grund av hög misstanke om att vara en infektionskälla rekommenderades ändå amputation av patientens fot. Denna rekommendation, tillsammans med all form av medicinsk behandling, vägrades av patienten, som avled inom några dagar efter det att behandlingen upphört.