DISCUSSION
Dessa uppgifter bekräftar giltigheten av ICD-10-koder för retrospektiv identifiering av personer som skrivits ut från sjukhus med en diagnos av lunginflammation. Genom att använda noteringar av lunginflammation i medicinska journaler som jämförelseobjekt kunde vi utesluta skattningar för sensitivitet, specificitet, PPV och NPV på mindre än 95 %. Med tanke på att kodningspersonalen är utbildad för att översätta journalanteckningar till koder på ett sätt som fångar upp så mycket information som möjligt , snarare än att söka efter enskilda symtom och tecken, bekräftar dessa uppgifter att kodningsprocessen utförs på hög nivå på de två studerade sjukhusen.
Denna studie fann något högre nivåer av intern validitet för ICD-10-kodning som ett verktyg för att identifiera personer som skrivits ut från sjukhus med lunginflammation än tidigare studier som utförts utanför Australien och där man använt ICD-9-koder . Skillnaderna i resultat kan förklaras av skillnader i utformning (se nedan) eller miljö (t.ex. kodningspraxis eller utbildning). I Victoria, till exempel, krävs en hög utbildningsnivå för kliniska kodare, sjukhusfinansieringen är kopplad till koder och årliga revisioner av kodningsnoggrannheten utförs av oberoende och/eller statliga organ. I allmänhet var resultaten från tidigare studier ändå positiva till användningen av ICD-koder som ett diagnostiskt verktyg.
Marrie och medarbetare undersökte ICD-9-CM-koder (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) i en prospektiv studie av 105 vuxna patienter som lagts in på sjukhus med lunginflammation . Koderna 480-487 motsvarar ICD-10-AM-koderna J10-J18 . Den jämförelsegrupp som användes var klinisk lunginflammation som diagnostiserats inom 48 timmar efter intagningen av medicinsk personal, plus en ny opacitet på CXR som stämmer överens med lunginflammation och som bekräftats av forskarna. I studien uppskattades sensitiviteten till 69 % och PPV till 57 % för dessa ICD-koder som grupp. I en annan liten studie om överensstämmelse jämfördes 144 ICD-9-CM-klassificerade fall av samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) (koderna 480-487 plus 13 andra koder som kan fånga upp lunginflammation ) med en referensstandard för lunginflammation med hjälp av retrospektiv granskning av kliniska journaler och CXR-rapporter . För att bekräfta CAP genom klinisk granskning krävdes symtom som var förenliga med lunginflammation inom 24 timmar efter intagningen och en rapport som överensstämde med lunginflammation från en CXR inom 48 timmar efter intagningen. När diagnoskoden för CAP fanns i huvuddiagnospositionen, jämfört med granskning av kliniska journaler, hade koderna en sensitivitet på 84 %, specificitet på 86 %, PPV på 92 % och kappa på 0-68. En annan studie av Guevara och medarbetare är inte direkt jämförbar, eftersom utredarna undersökte giltigheten av ICD-9-CM-koder för underkategorin pneumokockpneumoni i förhållande till olika kliniska definitioner . Inklusionskriterier för analysen av CAP som krävde sjukhusvistelse var ålder ⩾18 år, CXR inom 48 timmar efter intagningen som var förenlig med pneumoni hos en patient med något av följande: feber, onormalt antal vita blodkroppar, hypotermi eller produktiv hosta. När den smalaste av de sex diagnostiska kodningsgrupperna (kod för enbart pneumokockseptikemi: 38-20) avlägsnades, var intervallerna för en kombination av koder som indikerar pneumokockpneumoni sensitivitet (55-85 %) och NPV (93-95 %) . När den bredaste av de sex diagnostiska kodningsgrupperna (alla sex utvärderade koder: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) avlägsnades var intervallet för specificitet och PPV 96-100 % respektive 72-95 %. En nyligen genomförd studie som utförts sedan vår studie avslutades bekräftar uppskattningar av validiteten i samma intervall som studierna av Marrie et al. och Guevara et al. Aronsky och medarbetare jämförde ICD-9-koderna 480-483 plus 485-487 med en referensstandard som krävde följande: en CXR-rapport som var förenlig med lunginflammation, en ICD-9-kod för lunginflammation eller en utskrivningsdiagnos för lunginflammation, en sannolikhet på minst 1 % för lunginflammation beräknad med hjälp av ett system för beslutsstöd, en notering av ”lunginflammation” i de medicinska anteckningarna och en konsensusomröstning om att lunginflammation är diagnosen av tre oberoende läkare. Uppskattningar av validiteten var: sensitivitet 55 % (95 % KI 48-61), specificitet 99 % (95 % KI 99-99), PPV 84 % (95 % KI 77-90) och NPV 96 % (95 % KI 95-97).
Vårt val av ICD-10-AM-koder J10-J18 för att identifiera fall av sjukhusvistelse av lunginflammation är i överensstämmelse med tidigare studier som undersöker VE av influensavaccin och 23vPPV mot lunginflammation . De flesta forskare har använt ICD-9-koderna 480-487, som motsvarar ICD-10-AM-koderna J10-J18 . Två av de tidigare studier som undersökt validiteten av ICD-9-koder använde en mer omfattande uppsättning koder, vilket också delvis kan förklara deras lägre nivåer av uppskattad validitet.
Och även om den här studien inte undersökte enskilda tecken och symtom som är förenliga med lunginflammation för alla deltagare, tyder tidigare studier på att symtomkomplex troligen är sämre än ICD-10-koder som ett verktyg för forskare för att retrospektivt identifiera fall av lunginflammation . I vår studie fann man vid granskning av sjukhusjournaler för försökspersoner med notering av lunginflammation att 84 % hade minst tre av de sju symtomen och tecknen av intresse.
Det är kanske inte förvånande att användningen av radiologirapporter som referensstandard för att definiera lunginflammation retrospektivt inte resulterade i en nära överensstämmelse med ICD-10-koder. För det första användes ofta ett ospecifikt språkbruk. Ord som ”opacitet” användes ofta för att beskriva utseendet på en CXR snarare än att rapportera en definitiv diagnos, och kan tyda på annan patologi än lunginflammation. Vi försökte inte granska själva lungröntgenbilderna. Det är möjligt att en radiologs granskning av CXR-bilder (snarare än av de tillhörande rapporterna) kan vara av större diagnostiskt värde, men begränsade uppgifter tyder på att detta också är ofullständigt. I en studie av 282 patienter med lunginflammation som bekräftats av en radiolog fann man att överensstämmelsen mellan ytterligare två radiologer endast var 79 % . Det finns ännu inget standardiserat tillvägagångssätt för tolkning av CXR-undersökningar av vuxna, men framtida utveckling kan förbättra användbarheten av radiologirapporter i referensstandarder för lunginflammation för framtida studier. Även om ett standardiserat tillvägagångssätt för tolkning av pediatriska CXR-bilder har utvecklats har detta ännu inte korrelerats med klinisk sjukdom och är endast giltigt för prospektiva studier efter särskild utbildning av granskare .
Kod J18.9 för ”ospecificerad lunginflammation” omfattade över 91 % av alla sjukhusavslutningar för lunginflammation. Även om ICD-10-koder är både känsliga och specifika för identifiering av lunginflammation av alla orsaker är det därför osannolikt att de är användbara, åtminstone i denna miljö, för identifiering av underkategorier av lunginflammation.
En viktig begränsning inom detta forskningsområde är avsaknaden av en referensstandard för diagnostisering av lunginflammation som man kan jämföra ICD-10-koder med. Analyser genomfördes dock med hjälp av tre jämförelser som föreslogs genom en litteraturgenomgång och denna studie var tillräckligt stor för att utesluta en sensitivitet, specificitet, NPV och PPV för ICD-10-koder för lunginflammation på mindre än 95 % jämfört med notering av lunginflammation i journalen. Kappa-statistiken för överensstämmelsen var mycket hög. Det var få uppgifter som saknades för någon av jämförelsepersonerna, 97 % av radiologirapporterna var tillgängliga för de berörda personerna och noteringen av lunginflammation kunde bestämmas för alla utom tre personer. Urvalsbias minimerades genom slumpmässigt urval av kohorten, frekvensprovtagning per månad och uteslutning av personer som inte är bosatta i Victoria. Mätningsbias reducerades genom att datainsamlarna inte fick veta vilken status det ICD-kodade fallet hade, genom rigorös utbildning och övervakning samt genom att studien piloterades. De uppskattningar som gjordes med hjälp av alla episoder av lunginflammation var praktiskt taget identiska med dem som gjordes med hjälp av endast första presentationer, vilket tyder på att upprepade presentationer inte kodades annorlunda och att det är osannolikt att deras uteslutning från de primära analyserna skulle ha snedvridit uppskattningarna av validiteten. Generaliserbarheten till den bredare populationen av äldre personer på sjukhus i Victoria kan vara begränsad, men de två deltagande sjukhusen var mycket stora centrala tertiära centra och sannolikt representativa för denna miljö.
Slutsatsen är att när noteringen av lunginflammation i journalen används som standard, fann vi att ICD-10-koder är en giltig metod för retrospektiv kartläggning av fall av lunginflammation som inträffat på sjukhus, och att de sannolikt är överlägsna användningen av komplex av symtom och tecken, eller tolkning av radiologirapporter.