Central sömnapné under behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck hos patienter med obstruktiv sömnapné: från följsamhet till anpassning, missanpassning och reflexer | SG Web

Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är den vanligaste formen av sömnstörd andning. Obehandlad OSAS är förknippad med en ökning av komorbiditeter, dödlighetsrisk, sjukvårdskostnader och trafikolyckor (1). OSAS är dock känsligt för behandling med olika metoder, där guldstandarden är tillämpning av kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), särskilt när OSA är allvarligt och när det är förknippat med överdriven sömnighet under dagen (2).

CPAP-behandling har i stort sett visat sig vara effektiv när det gäller att minska sömnighet, blodtrycksvärden och kardiovaskulär/cerebrovaskulär risk, särskilt när den påbörjas i ett tidigt skede av sjukdomen innan komplikationer uppträder (primärprevention) och hos patienter som använder anordningen >4 timmar per natt (3,4), medan fördelarna med att tillämpa den vid sekundärprevention är mer kontroversiella (5).

Oavsett dess effektivitet tolererar dock ett antal patienter inte CPAP-ventilation, antingen av psykologiska skäl eller på grund av olika metoder och behandlingsmål vid CPAP-titrering (6-8). Att optimera följsamheten till CPAP-behandling hos patienter med obstruktiv sömnapné (OSA) är därför en stor utmaning för sömnspecialister. Det har rapporterats att endast hälften av patienterna fortfarande följer den föreskrivna CPAP-behandlingen tre månader efter det att behandlingen inletts (9).

Ett särskilt tillstånd som nyligen beskrivits vara förknippat med dålig följsamhet är ”komplext sömnapnésyndrom” (CompSAS). CompSAS kännetecknas av att centrala apnéer eller hypopnéer utvecklas eller kvarstår under applicering av CPAP hos patienter med övervägande obstruktiva apnéer under den första diagnostiska sömnstudien. Dessutom har nya centrala apnéer också rapporterats efter att man börjat använda munhålsapparater samt efter trakeostomi, maxillofacial kirurgi och efter kirurgisk avlastning av nasal obstruktion (10).

Prevalensen av CompSAS tycks variera kraftigt mellan olika studier, och varierar mellan 56 % och 18 %. Prevalensen av CompSAS i en klinisk miljö är dock inte så lätt att definiera, med tanke på de dynamiska egenskaperna hos detta tillstånd, med förbättring eller försvinnande av detta andningsmönster under sömnen hos vissa patienter, och dess de novo uppkomst hos andra. I allmänhet är CompSAS vanligare hos män, vid förekomst av svårare OSAS och hos patienter med kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt, även om de tillgängliga bevisen för dess förekomst inte är särskilt konsekventa (11-13).

Patienter som utvecklar CompSAS uppvisar inga signifikanta skillnader i fråga om ålder, nivå av sömnighet under dagen (baserat på Epworth-skalan), lungfunktionsparametrar (dvs. forcerad exspiratorisk volym i 1 s) eller arteriella blodgaser jämfört med patienter som inte utvecklar CompSAS. Dessutom är det inte möjligt att utifrån den diagnostiska sömnstudien förutsäga om någon kommer att utveckla CompSAS (14,15).

En del studier har visat att hos majoriteten av patienterna med CompSAS sjunker CAI signifikant under uppföljningen, med en förbättring av sömneffektiviteten, en minskning av uppvaknandet efter sömnstart och ett lägre antal uppvaknanden i jämförelse med den diagnostiska baslinjenatten (16). CPAP verkar dock vara effektivt hos vissa patienter, medan det är ineffektivt hos andra; CompSAS kan utvecklas de novo hos 4 % av OSAS-patienter som behandlas med CPAP under uppföljningen (17). Det finns mycket få uppgifter om CPAP-efterlevnad, men det finns förslag som tyder på att CompSAS-patienter kan ha en lägre effekt av CPAP på sömnen samt på andningsparametrar, mer dyspné, sämre CPAP-efterlevnad och oftare rapporterar att de spontant tar av masken på natten (18).

Ett nyligen utfört arbete av Liu et al. (19) undersökte banor av behandlingsutlöst central sömnapné (CSA) under CPAP-behandling, som erhölls genom analys av en CPAP-databas med 133 006 patienter från USA:s telemonitoring-enhetsdata-AirView, som använde CPAP i ¡ÝÝ90 dagar och hade ¡ÝÝ1 dag med användning av ¡ÝÝ1 timma under vecka 1 och vecka 13. Efter analysen av förekomst/frånvaro av emergent CSA vid baslinjen (vecka 1) och vecka 13 definierades fyra grupper enligt följande: OSA (genomsnittligt CAI <5/h vecka 1, <5/h vecka 13), övergående CSA (CAI ¡Ý5/h vecka 1, <5/h vecka 13), persisterande CSA (CAI ¡Ý5/h vecka 1, ¡Ý5/h vecka 13), framträdande CSA (CAI <5/h vecka 1, ¡Ý5/h vecka 13). Patienter med CSA under CPAP-behandling var äldre, hade högre residual AHI och CAI; patienter med emergent CSA hade också signifikant högre luftläckage under CPAP under de första 90 dagarna.

Compliance till CPAP, speglat av genomsnittligt antal dagliga användningstimmar under de första 90 dagarna, var lägre hos dem som gjorde vs. De som inte utvecklade CSA under CPAP-behandling: genomsnittlig genomsnittlig användning var 5,97 h/d (95 % CI, 5,96-5,98) hos dem utan CSA, 5,75 h/d (5,68-5,83) hos dem med övergående CSA, 5,87 h/d (5,75-5,99) hos dem med persisterande CSA och 5,66 h/d (5,52-5,80) hos patienter med akut CSA. Dessutom var det betydligt mer sannolikt att patienter med någon CSA under CPAP avslutade behandlingen efter 90 dagar jämfört med de som inte utvecklade CSA.

Den uppskattade sannolikheten att fortsätta CPAP-behandlingen dag 300 var 83 % för OSA-gruppen och 79 %, 76 % och 72 % för grupperna med transient CSA, persistent CSA respektive emergent CSA. Författarna ska ha beröm för dessa resultat som inkluderade ett stort urval av patienter från det verkliga livet, och som dessutom tillhandahöll bedömningsfönster på en vecka och upprepade åtgärder baserade på data från telemonitorering. Vissa begränsningar i denna studie måste dock erkännas. Särskilt saknas information om utgångsvärdet för AHI och vilken typ av sömnstudie som utfördes för titrering (titrering för en hel natt jämfört med en delad natt), antropometriska parametrar, komorbiditeter eller förändringar i läkemedelsbehandlingen som kan ha påverkat de rapporterade prevalenssiffrorna för CSA. Dessutom var populationen heterogen när det gäller behandling, inklusive både patienter som använde Auto CPAP och fast CPAP; och de ventilatoriska parametrarna under sömnen har erhållits från en ventilatorisk stödanordning snarare än från en polysomnografisk studie.

Men hur ska man hantera dessa resultat? Hur ska man tolka dem i perspektivet av fler insatser som behövs för att öka följsamheten och effekten av CPAP-behandling? Liu et al. genomförde ett epidemiologiskt arbete som väcker frågor mer än att ge svar. Vissa förklaringar till deras resultat kan endast härledas till patofysiologiska resonemang, en fråga som dock kan behöva behandlas specifikt i framtida studier. Patogenesen för CompSAS är faktiskt inte helt klarlagd och är sannolikt relaterad till en komplex kombination av reflexmekanismer (figur 1). I synnerhet kan man anta att (mal)adaptiva reaktioner på kronisk intermittent obstruktion av de övre luftvägarna under sömnen (inklusive, men inte begränsat till, utveckling av diastolisk hjärtsvikt, vätskeöverbelastning och kemoreflexdesensibilisering) kan predisponera för instabilitet i ventilatorisk kontroll (20). En sådan instabilitet i ventilatorisk kontroll kanske dock inte blir uppenbar förrän korrigering av obstruktiva händelser med CPAP, eftersom obstruktion i övre luftvägarna kan utgöra ett starkare stimulus för att bibehålla ventilationen, vilket ”paradoxalt nog” åsidosätter instabiliteten i dessa kontrollmekanismer.