DISKUSSION
Munnen och det submandibulära området kan drabbas av många patologiska tillstånd, som kan klassificeras som utvecklingsbetingade, inflammatoriska, obstruktiva eller neoplastiska. Läsioner i detta område kan vara närvarande under en längre tid innan patienten söker läkare, vanligen till följd av störningar i sväljning eller tal. Munbotten är den vanligaste intraorala platsen för utvecklingsförändringar av de orala mjukvävnaderna, särskilt dermoidcystor, lipom, cystor i grenspalten och cystor i thyroglossalgången.
Dermoidcystor anses vara en variant av teratom och tros uppkomma genom att epitelrester fastnar i samband med att grenbågarna stängs eller till följd av ett trauma. Nästan en femtedel av de dermoidcystor som förekommer i huvud- och halsområdet är belägna på munnen där de kan orsaka tunghöjning, submental protrusion eller båda. De ses främst hos unga personer och presenterar sig som mjuka till gummiaktiga svullnader i mittlinjen eller lateralt.
Lipom är en långsamt växande godartad tumör med intraoral incidens så låg som 1 %. Lipider som inte är tillgängliga för metabolism, i kombination med autonom tillväxt av ett lipom, har gjort det till en äkta neoplasm. Kinden är den vanligaste intraorala platsen följt av munsalen. Cystor med grenspalt är utvecklingsavvikelser som uppstår på grund av ofullständigt slutande av grenbågarna. De uppträder vanligen hos relativt unga patienter som fluktuerande svullnader som är lokaliserade framtill sternocleidomastoidmuskeln.
Heterotopiska gastrointestinala cystor är choristom i huvudet och halsen och drabbar oftast det sublinguala området eller munsbottnen. De verkar ha en manlig preponderans och är vanligen fodrade med magslemhinna.
Thyroglossal duct cystor uppstår från rester av den embryonala sköldkörteln. De förekommer vanligtvis i mittlinjen i nära kontakt med hyoidbenet och ger ofta upphov till en karakteristisk rörelse vid sväljning. Utvecklingsskador uppvisar ett relativt tyst förlopp innan de orsakar några symtom, som hos den aktuella patienten. Den här patientens ålder gjorde dock sannolikheten för en sådan entitet mindre trolig.
Anlagd lesion, såsom kärlmissbildning eller lymfangiom (cystiskt hygrom), inkluderas i allmänhet i differentialdiagnosen av halsmassor som sträcker sig till munbotten. Båda lesionerna ses oftast i barndomen, och 90 % av lymfangiomen i huvudet och halsen diagnostiseras vid 2 års ålder.
Infektioner och inflammatoriska lesioner i periorala vävnader kan också uppträda som en svullnad i det submandibulära området som sträcker sig till munsbottnen. Akuta infektioner kan härröra från ett odontogent infektionsfokus men beaktades inte i differentialdiagnosen på grund av tillståndets kroniska karaktär. Dessutom skulle feber, illamående och smärta normalt åtfölja den kliniska presentationen av en akut infektion, och ömhet vid palpation och fast eller fluktuerande överliggande hud skulle vara uppenbart vid den kliniska undersökningen.
En annan entitet som bör övervägas är lymfadenit av olika orsaker. Submandibulära lymfkörtlar kan vanligen drabbas av kattskrapssjukdom, tuberkulos (scrofula) eller aktinomykos. Den nuvarande patientens icke bidragande sjukdomshistoria uteslöt denna möjlighet. Dessutom ger lymfadenit vanligtvis inte denna grad av intraoral svullnad.
Salivkörtelläsioner ses vanligen intraoralt och i den submandibulära triangeln. Ranula är uteslutande lokaliserad på munsbotten. Den framträder som en förstoring av normal till blåaktig färg, som varierar från en fluktuerande process till en lesion av mjuk konsistens, beroende på tjockleken på de överliggande vävnaderna. Barn och unga vuxna drabbas oftare, och det är vanligt med en historia av upprepade bristningar och återfall. Plunging ranula är en variant av ranula som uppkommer genom dissektion av extravaserat mucin genom mylohyoidmuskeln. Den uppträder som en knöl i det submandibulära halsområdet, med eller utan intraorala tecken.
Inflammatoriska sjukdomar i spottkörtlarna förtjänade att övervägas i differentialdiagnosen av den aktuella lesionen. Akut sialadenit i den submandibulära körteln uppvisar vanligen en svullnad i samband med måltider och smärta samt purulent utflöde från Whartonkanalen, och kronisk sialadenit har ett långvarigt förlopp med remissioner och exacerbationer. Båda tillstånden är vanligare under det sjätte levnadsdecenniet och har ingen könsrelaterad preferens. Dessutom är båda tillstånden vanligen förenade med ett antal predisponerande faktorer.
Akut sialadenit i den submandibulära körteln uppvisar vanligen svullnad i samband med måltider och smärta samt purulenta flytningar från Whartonkanalen, vilket inte sågs i det aktuella fallet och därför uteslöts. Kronisk sialadenit har ett långvarigt förlopp med remissioner och exacerbationer. Båda tillstånden är mer frekventa under det sjätte decenniet och innebär vanligen ett antal predisponerande faktorer, såsom sialolithiasis, kronisk sjukdom, sjukhusvistelse eller mediciner, som alla kan vara förknippade med xerostomi.
Pleomorft adenom och monomorft adenom brukar ingå i differentialdiagnosen av smärtfria och långsamt växande intraorala massor. Spottkörtelns neoplasier i munsalen är dock oftare maligna än benigna. Den nuvarande patientens ålder överensstämmer inte med incidensen av spottkörtelns neoplasmer.
Maligna mjukdelstumörer ansågs vara en avlägsen möjlighet. Snabb tillväxt, brist på avgränsning, fixering till intilliggande strukturer och ulceration av den överliggande slemhinnan är vanliga kännetecken för malignitet som inte noterades hos den nuvarande patienten.