Kära redaktör,
Vi rapporterar fallet med en 63-årig man, med anamnes på akut hjärtinfarkt (AMI) och angioplastik 10 år tidigare, som var asymtomatisk när han presenterades. Han uppgav att han inte hade genomgått rutinmässig klinisk uppföljning och blev därför remitterad till ekokardiografi för funktionell utvärdering. Måttlig dilatation och dysfunktion i vänster kammare (LV) upptäcktes, dock med begränsningar i utvärderingen av apex, utan information om förekomst av ett aneurysm eller en tromb. Koronar datortomografiangiografi (CCTA) utfördes för att identifiera restenos i stenten, och bilderna visade uppenbar subokklusion distalt från stenten i den anteriordescenderande artären (figur 1A) och ett stort aneurysm med parietal gallring i de främre/anteroseptala mediala segmenten, de septala/anteriorapikala segmenten och apexen av LV. Det var inte möjligt att påvisa någon betydande systolisk ballongbildning, eftersom det fanns en stor tromb som kantar den intrakavitära delen och som förväxlades med normal väggtjocklek i LV. Trombusen hade ett organiserat utseende, om än utan tecken på förkalkning, och var tydligt hypodens, med en fast aspekt och ingen kontrastförstärkning, vilket troligen hade gjort det svårt att identifiera den vid den första (ekokardiografiska) bedömningen (figur 1B och 1C1C).
A: CCTA med en rekonstruktionskurva som visar en trolig suboklusion nedströms stenten (pil). B,C: Hjärtdatortomografi av hjärtat i det longitudinella axialplanet, i en pseudo-tvåkammarvy, som visar LV-aneurysmets område med markerad förtunning av den medioapikala främre väggen (2 mm tjock – orange) och normal tjocklek i det främre basala segmentet. Notera den stora trombusen som simulerar normal väggtjocklek i LV (grönt).
Ventrikulärt aneurysm är en allvarlig komplikation till transmural myokardinfarkt (inträffar i 5-38 % av fallen), och är den vanligaste mekaniska komplikationen som vanligen leder till fysiska begränsningar och har en negativ inverkan på livskvaliteten (1-4). Den definieras som en gallring och utvidgning av den myokardiella ventrikelväggen, med tydliga marginaler, som leder till akinesi eller dyskinesi i ett eller flera myokardiella segment under ventrikelkontraktion (1,2-5). Den drabbar vanligen den anteroapikala delen av LV, eftersom den främre väggens blodförsörjning i hög grad är beroende av den anteriordescenderande artären (2,3). Ventrikelaneurysm utvecklas inom två till tio dagar efter AMI och visar sig under det första året efter infarkten, med en incidens på 30-35 % hos patienter som har drabbats av AMI(4-6). Som en sekundär upptäckt drabbar intrakavitärt trombus cirka 40-60 % av patienterna(4) och är ett resultat av den inflammatoriska processen i den endokardiella region som drabbats av AMI, vilket är förknippat med den hypokinesi och hyperkoagulabilitet som finns i infarkten, vilket ökar risken för en tromboembolisk händelse efter den tredje månaden hos patienter med ventrikulärt aneurysm. Det finns ett brett spektrum av symtom vid LV-aneurysm, från inga symtom till dyspné, hjärtsvikt eller angina, samt allvarliga manifestationer som akut lungödem, tromboembolism och ventrikelruptur (5-7). Vid behandling av svåra refraktära fall är kirurgiska ingrepp, t.ex. plicering, excision/suturering, imbricering och patchinterposition, indicerade (8). I det fall som presenteras här förblev patienten asymptomatisk trots det omfattande området med vänsterventrikulär dyskinesi med aneurysmbildning och vidhäftande intrakavitär trombus, vilket är en ovanlig presentation av stora aneurysm, som endast diagnostiserades med hjälp av CCTA, en icke-invasiv metod som inte bara gör det möjligt att ställa diagnosen, utan som också ger exakta mätningar och som kan användas vid den postoperativa uppföljningen(1,4-6,9-11). Rutinundersökningar, t.ex. ekokardiografi, misslyckas ofta med att bedöma LV:s apex, även om man har ett bra åtkomstfönster (1,2,7). Förutom att diagnosen kunde ställas främjade CCTA-fynden patientens följsamhet till behandlingen.