Abstract
Bakgrund. Syftet med denna prospektiva studie var att utvärdera den kliniska profilen, den mikrobiologiska floran och de radiologiska egenskaperna hos patienter med primär atrofisk rinit och att identifiera deras samband med etiologin av primär atrofisk rinit. Studiens utformning. Prospektiv fallstudie. Material och metoder. Patienter med primär atrofisk rinit under en tvåårsperiod ingick i studien. Fullständig blodstatus, totalprotein och mikrobiologisk analys från nässvabb gjordes för att utvärdera järnbristanemi, näringsstatus respektive identifiering av patogena bakterier. Radiologisk utvärdering gjordes för att studera de radiologiska egenskaperna hos primär atrofisk rinit. Observationer. Nittio fall av primär atrofisk rinit studerades. Det vanligaste symtomet var nasal skorpbildning. Nässkorpa, lukt och atrofi av slemhinnan var de mest konsekventa fynden. Nasal myiasis hittades i 26,6 % av fallen. Den nasala mucociliära clearancetiden var markant förhöjd. Vid undersökning fanns låga värden för hemoglobin och totalprotein hos 46,6 % respektive 25,5 % av patienterna. Pseudomonas aeruginosa (37 %) var den vanligaste organismen som isolerades från kultur. Vid radiologisk utvärdering sågs tecken på olika grader av bihåleinflammation i 87,7 % av fallen. Slutsats. Den aktuella studien tyder på att vissa bakterieinfektioner, anemi, dålig kost och ärftliga faktorer kan bidra väsentligt till etiologin för primär atrofisk rinit.
1. Introduktion
Primär atrofisk rinit eller ozaena är en välkänd sjukdom sedan gammalt och beskrevs först av Fraenkel under senare delen av 1800-talet . Sjukdomen kännetecknas av en sklerotisk förändring i slemhinnan och onormal genomsläpplighet i näsgångarna på grund av atrofiska förändringar i slemhinnan och underliggande ben, tillsammans med tjocka viskösa sekret som, när de är torra, avger en karakteristisk illaluktande lukt. Atrofisk rinit kan klassificeras i två typer, det vill säga en primär eller idiopatisk typ där etiologin inte är känd och en sekundär typ där sjukdomen utvecklas sekundärt till någon annan primär sjukdom. Sjukdomen förekommer främst hos unga och medelålders vuxna, särskilt kvinnor (F : M = 5,6 : 1) . Prevalensen varierar i olika regioner i världen. Det är ett vanligt tillstånd i tropiska länder som Indien. I länder med högre prevalens kan primär atrofisk rinit drabba 0,3-1,0 % av befolkningen . Den exakta etiologin för primär atrofisk rinit är okänd, även om många teorier och hypoteser har postulerats för att förklara atrofisk rinit. De faktorer som skylls på är specifika infektioner, autoimmunitet, kronisk bihåleinflammation, hormonell obalans, dålig näringsstatus, ärftlighet och järnbristanemi. Kronisk bakterieinfektion i näsan eller bihålorna kan vara en av orsakerna till primär atrofisk rinit . Klassiskt sett har Klebsiella ozaenae varit mest frekvent inblandad , men andra smittämnen som förknippas med atrofisk rinit inkluderar Coccobacillus foetidus ozaenae, Bacillus mucosus, Diphtheroids bacillus, Bacillus pertussis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa och Proteus-arter. Även om det fortfarande är oklart om dessa bakterier orsakar sjukdomen eller om de bara är sekundära inkräktare, kan det vara möjligt att superinfektion med blandflora orsakar ciliostasis som leder till epitelförstörelse och progressiva slemhinneförändringar. Näringsbrist, särskilt när det gäller järn, fettlösliga vitaminer och proteiner, har också föreslagits som orsak till primär atrofisk rinit. Det verkar vara vanligare i lägre socioekonomiska klasser och hos dem som lever under dåliga hygieniska förhållanden . Miljöinflytande antyds av den ökade förekomsten på landsbygden (69,6 %) och bland industriarbetare (43,5 %). Den anses ha en polygen nedärvning i 15-30 % av fallen, medan andra studier har visat antingen en autosomalt dominant (67 %) eller autosomalt recessiv penetrering (33 %) . Av de olika föreslagna etiologierna har teorin om kronisk persisterande infektion och autoimmunitet flest anhängare. Diagnosen primär atrofisk rinit är i huvudsak klinisk och baseras på en triad av egenskaper: foetor, grönaktiga skorpor och rymliga näshålor. En sådan fullständig klinisk bild ses vanligen under senare stadier och det tidiga sjukdomsförloppet kan bestå av enbart kakosmia med förekomst av tjocka nässkorpor. Syftet med denna prospektiva studie var att utvärdera den kliniska profilen, den mikrobiologiska floran och de radiologiska egenskaperna hos patienter med primär atrofisk rinit och att identifiera deras samband med etiologin för primär atrofisk rinit.
2. Material och metoder
Den här prospektiva studien genomfördes på avdelningen för öron- och halshinneinflammation på ett universitetssjukhus med tertiär vård under en period på två år. Totalt 90 fall med diagnosen primär atrofisk rinit utgjorde studiekohorten. Patienter med anamnes på tidigare näsoperationer, trauma i näsan och med drag som tyder på systemiska sjukdomar som är kända för att påverka nässlemhinnan och som leder till sekundär atrofisk rinit uteslöts från studien. Förhandsgodkännande från institutets etik- och forskningskommitté och informerat samtycke från patienterna togs in. Fullständig anamnes och kliniska resultat registrerades i alla fall. Ett mukociliärt test med hjälp av sackarin enligt Anderson et al. utfördes för att bekräfta den försämrade mukociliära funktionen som påstås vara karakteristisk för denna sjukdom och för att jämföra den med kontrollgruppen. Följande undersökningar utfördes för att karakterisera sjukdomsprofilen: komplett blodstatus för att leta efter järnbristanemi, totalprotein för att kontrollera näringsstatus, bakterieodling från nässkorpan eller urladdning för identifiering av de patogena bakterierna. Röntgenbilder av bihålorna (occipitomental vy) och datortomografi av näsan och bihålorna gjordes i utvalda fall på grund av ekonomiska begränsningar för att studera de radiologiska egenskaperna hos primär atrofisk rinit och för att registrera samtidig bihåleinflammation. Uppgifterna uttrycktes som medelvärde ± SD. Statistiken beräknades med hjälp av programmet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences).
3. Observationer
90 nya patienter med diagnosen primär atrofisk rinit ingick i studien. Incidensen av primär atrofisk rinit på avdelningen för otorhinolaryngologi var 0,64 %. Den yngsta patienten var en 12-årig kvinna och den äldsta var en 70-årig man. Det högsta antalet fall fanns i det tredje och fjärde decenniet följt av det andra decenniet. Förhållandet mellan män och kvinnor var 1 : 2,5. Förhållandet mellan befolkningen på landsbygden och i städerna var 2,75 : 1. 72,2 % av fallen tillhörde den låga socioekonomiska klassen, 27,8 % tillhörde medelklassen och ingen tillhörde högklassen. När det gäller yrke var majoriteten av patienterna hemmafruar (53 %), följt av jordbrukare (33,3 %) och studenter (13,3 %). Positiv familjehistoria fanns i 12 fall (13 %). Av de 12 patienterna kunde bevis för ärftliga faktorer bekräftas i 9 fall genom klinisk undersökning. I 8 fall var mer än en familjemedlem inblandad. I alla fall med positiv familjehistoria var sjukdomsdebuten tidig. Patienternas sjukdomstid framgår av tabell 1. Den genomsnittliga symtomdurationen var 7 år (intervall från 1 år till 54 år). Uppgifter om de presenterade symtomen anges i figur 1. Vid undersökning av näshålan noterades olika egenskaper i studien som anges i figur 2. Sjukdomens svårighetsgrad klassificerades i tre stadier, det vill säga tidigt, avancerat och sent avancerat, i enlighet med fynden i näshålan i enlighet med rekommendationerna från Ssali (1973) . Denna klassificering och antalet patienter i varje stadium visas i tabell 2. Majoriteten av patienterna 54 (59,9 %) befann sig i det avancerade stadiet. Den mukociliära funktionen testades hos 90 patienter med primär atrofisk rinit och hos 50 normala kontrollpersoner med hjälp av sackarin; resultatet visas i tabell 3. Medelvärdet för nasal mukociliär clearance i kontrollgruppen var 9,92 ± 2,25 (medelvärde ± SD) minuter, medan det i primär atrofisk rinit var 42,82 ± 11,52 (medelvärde ± SD) minuter. Skillnaden mellan de två proverna var statistiskt signifikant (P-värde < 0,0001). 34 (37,7 %) fall upplevde inte söt smak efter 60 minuter, vilket var den maximala observationstiden för detta test.
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
| värde kontroll kontra fall <0,0001. | ||||||||||||||||||||||||
Symptomatologi hos patienter med primär atrofisk rinit (N = 90).
Klinisk profil hos patienter med primär atrofisk rinit (N = 90).
Tabell 4 visar medelvärdena för hemoglobin, hematokrit och totalt protein i undersökningsgruppen av patienter. Variablernas frekvens angav antalet och andelen patienter vars laboratorievärden låg utanför det normala intervallet. Hemoglobinnivån och hematokriten var låg hos 42 (46,6 %) respektive 37 (41,1 %) patienter. Hos 23 (25,5 %) patienter låg totalproteinet under det normala intervallet. Resultaten av den mikrobiologiska undersökningen visas i figur 3. Pseudomonas aeruginosa isolerades från kulturer hos 39 (37 %) av patienterna följt av Klebsiella species 32 (31 %). Pseudomonas aeruginosas känslighet för orala antimikrobiella medel var 10 %, 57 % och 70 % för första, andra respektive tredje generationens cefalosporiner och 62 % känslighet för kinolon. Klebsiella species visade 4 %, 55 % och 64 % känslighet för första, andra och tredje generationens cefalosporiner. Den visade också 62 % känslighet för kinolon och 40 % känslighet för amoxycillin plus clavulansyra. De rapporterade fallen hade inte fått antibiotikabehandling under de två veckor som föregick presentationen. Utvärderingen av näsan och bihålorna från vanliga röntgenbilder hos 54 (60 %) och datortomografi hos 36 (40 %) patienter visas i tabell 5. Bevis på olika grader av bihåleinflammation sågs hos 79 (87,7 %) patienter. Med hjälp av det nivåsystem som Van der Veken et al. använde för att beskriva graden av bihåleinverkan vid datortomografi, klassificerades datortomografins stadieindelning från grad 0 = ingen förändring till grad IV = total opacitet. Det fanns flest patienter i grad III 31 (34,4 %). Den vanligaste bihålan som drabbades var den maxillära bihålan 73 (81,1 %), följt av etmoidbihålan i 66 (73,3 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mikrobiologiska organismer som isolerats från nässvabb hos patienter med primär atrofisk rinit (N = 90).
4. Diskussion
Fraenkel beskrev för nästan ett och ett halvt sekel sedan, 1876, för första gången detta kroniska, plågsamma tillstånd som är obotligt men inte dödligt. Trots outtröttliga ansträngningar är koden för dess etiologi fortfarande oförklarad. Många teorier och hypoteser har lagts fram för att förklara detta tillstånd, men de har inte lyckats få allmän acceptans. Primär atrofisk rinit är fortfarande en utbredd sjukdom i Indien; den rapporterade prevalensen av primär atrofisk rinit varierar från 0,3 till 1 procent av befolkningen i de länder med hög prevalens . I den aktuella studien var incidensen 0,62 procent bland de nya öppenvårdsfallen. Primär atrofisk rinit beskrivs som en sjukdom hos unga personer. De flesta författare anser att sjukdomen vanligen börjar omkring pubertetsåldern. I denna serie varierade patienternas ålder från 12 till 70 år. Även i åldersgruppen över 20 år kunde sjukdomsdebuten definitivt föras tillbaka till en tidig ålder. Åldern för insjuknandet är mycket spridd före puberteten och under den barnafödande perioden, vilket tyder på en möjlig hormonell påverkan. Det har konstaterats att sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män. I den aktuella studien var förhållandet mellan kvinnor och män 2,5:1. Förhållandet mellan befolkningen på landsbygden och i städerna var 2,75:1. Det verkar som om mindre kalorifattig kost, tidiga äktenskap, dålig hygien och bristande tillgång till medicinsk utrustning på landsbygden är några av orsakerna till att sjukdomen är vanligare hos kvinnor på landsbygden. De flesta fallen i vår studie tillhörde en fattig socioekonomisk grupp som levde under dåliga hygieniska förhållanden och fick undermålig näring, dessa faktorer kan vara predisponerande faktorer för utveckling av sjukdomen hos dessa patienter.
I den aktuella studien presenterade majoriteten av patienterna en lång sjukdomstid tillsammans med följdsjukdomar och komplikationer av atrofisk rinit, t.ex. perforering av nässkiljeväggarna, deformitet av sadelnäsan, näsmuskelinflammation, kronisk dacryocystit och atrofisk faryngit. Man kan alltså dra slutsatsen att primär atrofisk rinit är en kronisk invalidiserande sjukdom. De alarmerande symtom som sökte patienternas uppmärksamhet var epistaxis och myiasis i näsan. Myiasis i näsan är ett extremt plågsamt tillstånd som ses i försummade fall av primär atrofisk rinit, särskilt hos patienter med lägre socioekonomisk status som lever under dåliga hygieniska förhållanden. I vår studie sågs myiasis hos 26,6 % av patienterna, vilket var mycket mer än vad som rapporterats i andra studier . Huvudorsaken till denna ökade förekomst kan tillskrivas det faktum att den var vanligare hos äldre patienter som ofta är försummade i familjerna och ofta försummar sin egen hygien. Det ruttna nasala avfallet och den illaluktande lukten lockar till sig flugor av släktet Chrysomya. Eftersom denna studie genomfördes på ett tertiärvårdscenter hänvisades majoriteten av patienterna 54 (59,9 %) som hade ett avancerat sjukdomsstadium eller någon komplikation till vårt institut. Nasal mukociliär clearance är en försvarsmekanism i de övre och nedre luftvägarna. En viktig del av denna mekanism är en tillräcklig mängd slem med lämpliga näsrelaterade egenskaper och väl fungerande cilier, som slår i metakrona rörelser mot nasofarynx. Varje störning i antalet och rörelsen av cilier och slemproduktionen leder till en förändrad nasal mucociliär clearance, vilket inträffar vid primär atrofisk rinit. I den aktuella studien fanns det en uppenbar, statistiskt signifikant fördröjning av den mukociliära transporttiden hos patienter med primär atrofisk rinit jämfört med normala försökspersoner. Detta resultat återspeglar helt enkelt graden av skivepitelförändring i det nasala ciliationsepitelet, som är mycket viktigt för näsans mukociliära funktion och som senare har visat sig bero på ciliostatiska effekter av Klebsiella ozaenae och vissa andra bakterier. En preliminär studie om etiologin för atrofisk rinit i Zunji tyder på att öppna spisar som använder ved för daglig matlagning ökar SO2-koncentrationen i deras boendemiljö och kan bidra till etiologin för primär atrofisk rinit . Det finns även andra studier som stöder exponering för fosforit- och apatitdamm och industriella irriterande ämnen som en predisponerande faktor för primär atrofisk rinit . Även i vår studie var majoriteten av patienterna hemmafruar som bodde på landsbygden där kvinnor i stor utsträckning använder ved för daglig matlagning och därför utsattes för kronisk exponering för irriterande ämnen i miljön. De andra största grupperna i vår studie, nämligen jordbrukare och studenter, uppvisade dock ingen kronisk exponering för miljöfaktorer. Näringsbrist har av många författare markerats som en av de etiologiska faktorerna för primär atrofisk rinit. Vissa författare anser att detta är en järnbristsjukdom . Brist på fettlösliga vitaminer, särskilt vitamin A, anses också vara en predisponerande faktor . En intressant studie från Polen rapporterade att ozaena nästan saknas i de välutvecklade regionerna och är vanligt förekommande i utvecklings- och underutvecklade länder där den dagliga kosten är fattig på järn, proteiner och vitaminer . I en studie från Norge rapporterades dock en hög förekomst av järnbristanemi utan en relativt hög förekomst av atrofisk rinit, vilket motsäger detta resultat . Undersökningen av våra patienter visade också på lågt hemoglobin hos 46,66 % (42) och lågt protein hos 23,3 % (23), vilket bekräftar betydelsen av en näringsfaktor. Ärftlig eller familjär tendens vid primär atrofisk rinit nämns av många författare . Sjukdomen kan vara polygenetisk och därmed ärftlig. En intressant studie visade att 27,4 % av fallen uppvisade ett arvsmönster varav ett autosomalt dominant mönster sågs hos 67 % och ett recessivt drag hos resten . I en annan studie hade 20 % av fallen mer än en familjemedlem som led av samma sjukdom. En annan studie baserad på genetisk analys av en familj som drabbats av ozaena tyder också på att en genetisk faktor skulle kunna styra kroniciteten i det inflammatoriska mönstret för en befintlig infektionssjukdom i näsan . Positiv familjehistoria fanns i 13 % (12) av fallen i denna studie. I 8 fall var mer än en familjemedlem drabbad av samma sjukdom. Detta tyder på att den ärftliga faktorn spelar en roll i etiologin för denna sjukdom. Kronisk bakterieinfektion i näsan eller bihålorna är en orsak till primär atrofisk rinit. I en bakteriologisk studie av 61 indonesier med atrofisk rinit visade sig 71,6 % Klebsiella-arter, 32,8 % Pseudomonas aeruginosa och 22,9 % Staphylococcus aureus vara vanliga patogena organismer . En annan studie från Thailand visade att hos 46 patienter återfanns Klebsiella från det första svabbprovet hos 78,3 % av patienterna, och om resultaten från det andra och tredje svabbprovet inkluderades gav 97,8 % Klebsiella-arter. Den vanligaste Klebsiella-arten som hittades var Klebsiella ozaena (67,4 %), Pseudomonas aeruginosa var den näst vanligaste organismen som hittades i 34,8 %, Pr. mirabilis 10,9 % och Staphylococcus aureus 6,5 % . I en annan mikrobiologisk studie från Egypten på 14 patienter rapporterades Klebsiella-arter hos 65 % av patienterna och Pseudomonas aeruginosa i 14,2 % av fallen. Såvitt författarna känner till var detta dock den första studien som rapporterade svampelement vid primär atrofisk rinit, och vanligast var aspergillusarter som isolerades i 93 % av fallen. De drog slutsatsen att persistensen av purulent sekret, inom ramen för försämrad mukociliär clearance, leder till saprofytisk svampkolonisering som i hög grad bidrar till den kliniska sjukdomsbilden . I vår studie var pseudomonas, i motsats till andra studier, den vanligaste isolerade organismen följt av Klebsiella-arter. Bakterieinfektioner i näsan och bihålorna har bekräftat betydelsen av kronisk bakterieinfektion vid primär atrofisk rinit även om dessa infektioners roll som orsak till sjukdomen fortfarande är kontroversiell. Det finns dock få bevis för att dessa organismer orsakar sjukdomen; de kan vara sekundära angripare. Bakteriernas etiologiska roll kan endast bekräftas eller uteslutas genom reproducerbara experimentella studier på djur. Ciliostasis av K. ozaena har studerats som en mekanism i patogenesen för atrofisk rinit . Klebsiella-arter och vissa andra bakterier som är vanliga vid akut och kronisk bihåleinflammation har förmågan att bromsa ciliarslag (ciliostasis) och störa den normala samordnade ciliäraktiviteten, vilket försämrar den mukociliära rensningen, vilket leder till en ihållande infektion och troligen till skador på det ciliära epitelet med progressiva slemhinneförändringar . De uppträder alltså inte bara som en opportunistisk kolonisatör utan kan betraktas som en av de multifaktoriella etiologierna till primär atrofisk rinit. Den antimikrobiella känsligheten hos dessa bakterier är dynamisk och bör studeras individuellt eftersom långvarig antibiotikaanvändning fortfarande rekommenderas som den viktigaste medicinska behandlingen av primär atrofisk rinit . Rutinröntgen är av begränsat värde och har till stor del ersatts av datortomografi. På grund av den höga förekomsten av samtidig bihåleinflammation ingår ofta datortomografi i den diagnostiska utvärderingen av atrofisk rinit. De typiska CT-förändringarna vid atrofisk rinit enligt Pace-Balzan et al. är följande: (1) Slemhinneförtjockning av paranasala bihålor, (2) förlust av definition av det ostiomeatala komplexet sekundärt till resorption av ethmoidbulla och uncinate process, (3) hypoplasi av bihålorna i överkäken, (4) utvidgning av näshålorna med erosion och böjning av den laterala näsväggen, och (5) benresorption och slemhinneatrofi av de nedre och mellersta turbinaten. I den föreliggande studien observerades ständigt atrofisk förändring av slemhinnan, benet och breddning av näshålan samt hypoplastiska bihålor i överkäken och korrelerade väl med svårighetsgraden av den atrofiska rinit som sågs kliniskt. Det rapporterades att dessa fynd inträffade sent i sjukdomen som ett resultat av förändringarna i näsan . I en studie uppvisade 60 % av patienterna en tjock benvägg och ett litet hålrum i maxillarsinus, vilket bekräftades vid antroskopi . Det finns andra studier i litteraturen där det rapporteras om minskad pneumatisering av bihålorna, i synnerhet bihålorna i käkbenet och etmoidbenet, med förtjockning av benväggarna . I vår studie upptäcktes förutom de ovan nämnda fynden även avsaknad av sinus frontalis i 27 (30 %) fall. Röntgenbilder hade direkt ingen roll i diagnosen av primär atrofisk rinit men övervägs ibland, särskilt före en provpunktion. Men om en kirurg överväger sinonasal kirurgi för sjukdomsfrihet är en fullständig CT-scanning av näsa och bihålor nödvändig.
Och även om många faktorer tidigare har nämnts som möjliga orsaker till primär atrofisk rinit föreslås att den initiala utlösande faktorn för primär atrofisk rinit är en virulent bakterieinfektion av nässlemhinnan, som leder till skada på det cilierade epitelet. Detta inleder en kaskad av händelser som leder till kronisk inflammation i nässlemhinnan med osteomyelit i turbinatbenet. De gemensamma egenskaperna som hittades hos våra patienter tyder på att endast bakteriell infektion, anemi, dålig kost och ärftlig faktor skulle kunna vara en eller flera av dess multifaktoriella etiologi.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.