KLINISK FARMACOLOGI
Aktionsmekanism
ReoPro® (abciximab) är Fab-fragmentet av den chimära monoklonala antikroppen 7E3. Den binder selektivt till glykoprotein IIb/IIIa-receptorn (GPIIb/IIIa) som finns på ytan av mänskliga trombocyter. ReoPro® hämmar trombocytaggregation genom att förhindra bindning av fibrinogen, von Willebrandfaktor och andra adhesiva molekyler till GPIIb/IIIa-receptorplatser på aktiverade trombocyter. ReoPro® binder också med liknande affinitet till vitronectinreceptorn (ανβ3) som finns på trombocyter och endotel- och glattmuskelceller i kärlväggarna. Vitronectinreceptorn medierar prokoagulerande egenskaper hos trombocyter och proliferativa egenskaper hos vaskulära endotelceller och glatta muskelceller.
Farmakodynamik
Intravenös administrering hos människor av enstaka bolusdoser av ReoPro® från 0.15 mg/kg till 0,30 mg/kg resulterade i en dosberoende blockering av trombocyternas GPIIb/IIIa-receptorer och gav en dosberoende hämning av trombocytfunktionen som mättes genom ex vivo trombocytaggregation som svar på ADP eller genom förlängning av blödningstiden. Vid de två högsta doserna (0,25 och 0,30 mg/kg) 2 timmar efter injektion blockerades över 80 % av GPIIb/IIIa-receptorerna och trombocytaggregationen som svar på 20 μM ADP försvann nästan helt. Medianblödningstiden ökade till över 30 minuter vid båda doserna jämfört med ett baslinjevärde på cirka 5 minuter.
Intravenös administrering hos människor av en enda bolusdos av 0.25 mg/kg följt av en kontinuerlig infusion av 10 μg/min under perioder på 12 till 96 timmar gav ihållande höggradig trombocythämning (trombocytaggregation ex vivo som svar på 5 eller 20 μM ADP mindre än 20 % av baslinjen och blödningstid större än 30 minuter) under hela infusionstiden hos de flesta patienter. Likvärdiga resultat erhölls när en viktjusterad infusionsdos (0,125 μg/kg/min till maximalt 10 μg/min) användes hos patienter upp till 80 kg. Resultaten hos patienter som fick 0,25 mg/kg bolus följt av en 5 μg/min infusion i 24 timmar visade en liknandeinitial hämning av trombocytaggregationen, men svaret bibehölls inte under hela infusionsperioden. Efter avslutad infusion återgick trombocytfunktionen vanligtvis till baslinjevärdena under en period på 24 till 48 timmar.
Farmakokinetik
Efter intravenös administrering av ReoPro® minskade de fria plasmakoncentrationerna mycket snabbt med en initial halveringstid på flera minuter och en halveringstid i den andra fasen på cirka 30 minuter. Detta försvinnande från plasma är troligen relaterat till snabb bindning till trombocyternasGPIIb/IIIa-receptorer (cirka 80 000 till 100 000 GPIIb/IIIa-receptorer på ytan av varje trombocytav varje trombocyta).
Efter en enda bolusinjektion av ReoPro® var de hämmande effekterna på trombocyternas funktion, mätt genom hämning av trombocytaggregation, uppenbara inom 10 minuter. Antikroppen förblir i cirkulationen i 15 dagar eller mer i ett trombocytbundet tillstånd. Dess försvinnande följer ett exponentiellt tidsförlopp.
Intravenös administrering av en 0,25 mg/kg bolusdos ReoPro® följt av kontinuerlig infusion av 5 eller 10 μg/min under perioder på 12 till 96 timmar gav relativt konstanta totala plasmakoncentrationer från den första uppmätta tidpunkten (vanligen 2 timmar) för alla infusionshastigheter och -durationer. Även om de totala plasmakoncentrationerna från 5 μg/min-infusionen endast var något lägre än från 10 μg/min-infusionen, var 5 μg/min-infusionen ineffektiv när det gällde att hämma trombocytfunktionen under hela infusionsperioden. När infusionsperioden avslutades sjönk plasmakoncentrationerna snabbt under cirka 6 timmar, för att sedan sjunka i mycket långsammare takt.
Kliniska studier
Studiernas demografi och försöksplanering
Tabell 3: Sammanfattning av patientdemografi för kliniska prövningar inom specifika indikationer
| Studie # | Prövningsdesign | Dosering, administreringsväg och duration | Studiepersoner (n=antal) |
Medelålder (intervall) |
Genomsnittlig ålder (% kvinnor) |
|
| EPIC Studie |
Multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infusion (10 μg/min) i 12 timmar | ||||
| Bolus + infusion | 708 | |||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | |||
| Placebo | 696 | |||||
| EPILOG Trial |
Randomiserat, dubbelblint, multicenter, placebokontrollerat | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infusion (0.125 μg/kg/min – maximalt 10 μg/min) i 12 timmar + heparin | ||||
| ReoPro® + Low-Dose Heparin | 935 | |||||
| ReoPro® + Standard Dose Heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | |||
| Placebo + Standard Dos Heparin |
939 |
Den EPIC-studie
Den utvärdering av c7E3 för att förebygga ischemiska komplikationer (EPIC-studien) var en multicenter,dubbelblind, placebokontrollerad studie av ReoPro® (abciximab) hos patienter som genomgår perkutan transluminal koronar angioplastik eller aterektomi (PTCA) (1-3). I EPIC-studien tilldelades 2099 patienter mellan 26 och 83 år med hög risk för plötslig stängning av det behandlade kranskärlet slumpmässigt till en av tre behandlingar: 1) en ReoPro®-bolus (0,25 mg/kg) följt av en ReoPro®-infusion (10 μg/min) i tolv timmar (bolus plus infusionsgrupp), 2) en ReoPro®-bolus (0,25 mg/kg) följt av en placeboinfusion (bolusgrupp), eller 3) en placebo-bolus följt av en placeboinfusion (placebogrupp). Patienter med hög risk under eller efter PTCA definierades som patienter med instabil angina pectoris eller en icke-Q-vågig hjärtinfarkt (n=489), patienter med en akut Q-vågig hjärtinfarkt inom tolv timmar efter symtomdebut (n=66) och patienter med hög risk på grund av kranskärlsmorfologi och/eller kliniska egenskaper (n=1544). Behandlingen med studiemedlet i var och en av de tre armarna inleddes 10-60 minuter innan PTCA påbörjades. Alla patienter fick inledningsvis en intravenös bolus av heparin (10 000-12 000 enheter) och därefter bolus av upp till 3 000 enheter till högst 20 000 enheter under PTCA. Heparininfusionen fortsatte i tolv timmar för att bibehålla en atherapeutisk förhöjning av den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT, 1,5-2,5 gånger normalvärdet).Om inte kontraindicerat administrerades acetylsalicylsyra (325 mg) oralt två timmar före det planerade ingreppet och därefter en gång dagligen.
Epilog-studien
En andra studie (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade eller EPILOG), även den en randomiserad, dubbelblind, multicenter, placebokontrollerad studie, utvärderade ReoPro® i en bred population av PTCA-patienter (men med undantag av patienter med hjärtinfarkt och instabil angina pectoris som uppfyllde högriskkriterierna i EPIC) (4).EPILOG testade hypotesen att användning av en lågdos, viktjusterad heparinregim, tidig borttagning av skidan, bättre hantering av åtkomststället och viktjustering av ReoPro®-infusionsdosen skulle kunna sänka blödningsfrekvensen betydligt, men ändå bibehålla den effekt som sågs i EPIC-studien.EPILOG var en studie med tre behandlingsarmar med ReoPro® plus standarddos, viktjusterat heparin1, ReoPro® plus lågdos, viktjusterat heparin2 och placebo plus standarddos, viktjusterat heparin. Dosregimen för ReoPro® var densamma som den som användes i EPIC-studien, förutom att dosen för kontinuerlig infusion var viktjusterad hos patienter upp till 80 kg3. Förbättrad hantering av patienten och av åtkomststället samt en stark rekommendation om tidig avlägsnande av slidan ingick också i studien. Kaplan-Meier-händelserna för den primära slutpunkten efter 30 dagar för varje behandlingsgrupp genom intention-to-treat-analys av alla 2792 randomiserade patienter visas i tabell 5. EPILOG-studien uppnådde också målet att sänka blödningsfrekvensen: i ReoPro®-behandlingsarmarna minskade större blödningar till nivån för placebo (se BIDRAGSREAKTIONER: Blödning).
1 Bolusadministrering av 100 U/kg viktjusterat heparin för att uppnå en aktiverad koagulationstid (ACT) på ≥ 300 sekunder (maximal initial bolus 10 000 enheter).
2 Bolusadministrering av 70 U/kg viktjusterat heparin för att uppnå en aktiverad koagulationstid (ACT) på 200 sekunder (maximal initial bolus 7 000 enheter).
3 Bolusadministrering av 0,25 mg/kg ReoPro® 10 till 60 minuter före PTCA omedelbart följt av en 0,125μg/kg/min infusion (maximalt 10 μg/min) i 12 timmar. De primära slutpunktshändelserna efter 30 dagar (Kaplan-Meier) för varje behandlingsgrupp genom intention-to-treat-analys av alla randomiserade patienter visas i tabell 4. Den 4,5 % lägre incidensen av den primära slutpunkten i behandlingsgruppen med bolus plus infusion, jämfört med placebogruppen, var statistiskt signifikant, medan den 1,3 % lägre incidensen i behandlingsgruppen med bolus inte var statistiskt signifikant. En lägre incidens av den primära slutpunkten observerades i behandlingsarmen med bolus plus infusion för alla tre högriskundergrupper: patienter med instabilangina, patienter som presenterade sig inom tolv timmar efter att symtomen på en akut hjärtinfarkt hade börjat och patienter med andra kliniska och/eller morfologiska högriskegenskaper. Behandlingseffekten var störst i de två första undergrupperna och minst i den tredje undergruppen.
Tabell 4: Primärt slutpunktshändelser efter 30 dagar -EPIC Trial
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infusion (n=708) |
||
| Händelse | Antal patienter (%) | |||
| Primär endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) | |
| p-värde jämfört med placebo | 0.428 | |||
| Komponenter i primärt slutmålb | ||||
| Död | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) | |
| Akuta hjärtinfarkter hos överlevande patienter | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) | |
| Akuta ingrepp hos överlevande patienter utan akut hjärtinfarkt | 22 (3.2) | 30 (4.4) | 16 (2.2) | |
| a Patienter som upplevde mer än en händelse under de första 30 dagarna räknas endast en gång. b Patienter räknas endast en gång under den allvarligaste komponenten (dödsfall > akut hjärtinfarkt > brådskande ingrepp). |
||||
Händelserna i den primära ändpunkten i behandlingsgruppen med bolus plus infusion reducerades mestadels under de första 48 timmarna och denna fördel bibehölls genom blinda utvärderingar efter 30 dagar (1), 6 månader (2) och 3 år (3). Vid uppföljningsbesöket efter 6 månader förblev denna händelsefrekvens lägre i bolus plus infusionsarmen (12,3 %) än i placeboarmen (17,6 %) (p=0,006 jämfört med placebo). Vid 3 år bibehölls den absoluta minskningen av händelser med en händelsefrekvens på 19,6 % i bolusplusinfusionsarmen och 24,4 % i placeboarmen (p=0,027).
Epilog-studien
Händelserna i 30-dagars Kaplan-Meier för den primära endpointen för varje behandlingsgrupp genom avsikts-till-behandling-analys av alla 2792 randomiserade patienter visas i tabell 5. EPILOG-studien uppnådde också målet att sänka blödningsfrekvensen: i ReoPro®-behandlingsarmarna minskade större blödningar till nivån för placebo (se BIDRAGSREAKTIONER, Blödning).
Tabell 5: Primär effektpunkt: Händelser efter 30 dagar -EPILOG-studie
| Placebo + standarddos | ReoPro® + standarddos | ReoPro® + lågdos | ||
| Heparin (n=939) |
Heparin (n=918) |
Heparin (n=935) |
||
| Händelse | Antal patienter (%) | |||
| Dödsfall eller MIa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) | |
| p-värde vs Placebo | <0,0001 | <0.0001 | ||
| Dödsfall, hjärtinfarkt eller akut ingreppa | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) | |
| p-värde vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | ||
| Endpunktskomponenterb | ||||
| Död | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) | |
| MI hos överlevande patienter | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) | |
| Brådskande intervention hos överlevande patienter utan akut MI | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1.4) | |
| a Patienter som upplevde mer än 1 händelse under de första 30 dagarna räknas endast en gång. b Patienter räknas endast en gång under den allvarligaste komponenten (dödsfall > akut hjärtinfarkt > brådskande ingrepp) |
||||
Som man såg i EPIC-studien reducerades slutpunktshändelserna i behandlingsgrupperna med ReoPro® främst under de första 48 timmarna, och denna fördel bibehölls genom blinda utvärderingar efter 30 dagaroch 6 månader. Vid uppföljningsbesöket efter 6 månader var händelsefrekvensen för dödsfall, hjärtinfarkt eller brådskande ingrepp lägre i de kombinerade ReoPro®-behandlingsarmarna (8,3 % respektive 8,4 % för armarna med standardheparin och lågdosheparin) än i placeboarmen (14,7 %) (p<0.001 för båda behandlingsarmarna jämfört med placebo).
De proportionella minskningarna av de sammansatta endpoints dödsfall och hjärtinfarkt samt dödsfall, hjärtinfarkt och brådskande ingrepp var likartade hos hög- och lågriskpatienter, även om den totala händelsefrekvensen var högre hos högriskpatienter. De proportionella minskningarna av slutpunkterna var också likartade oavsett vilken typ av kranskärlsintervention som användes (ballongangioplastik, atherektomi eller stentplacering).
Dödlighet var ovanlig i både EPIC- och EPILOG-studierna. Liknande mortalitetsfrekvenser observerades i alla armar i EPIC-studien; dödligheten var lägre i ReoPro®-behandlingsarmen än i placebobehandlingsarmen i EPILOG-studien. I båda studierna var andelen akuta hjärtinfarkter betydligt lägre i de grupper som behandlades med ReoPro®. Även om de flesta hjärtinfarkter i båda studierna var infarkter som inte var Q-vågsinfarkter, hade patienterna i den grupp som behandlades med ReoPro® en lägre förekomst av både Q-vågsinfarkter och infarkter som inte var Q-vågsinfarkter. Antalet brådskande ingrepp var också lägre i de grupper som behandlades med ReoPro®, främst på grund av lägre antal brådskande PTCA-operationer och, i mindre utsträckning, brådskande CABG-kirurgi.
Instabil angina
Studiernas demografi och studiedesign
Tabell 6: Sammanfattning av patientdemografi för kliniska prövningar inom specifika indikationer
| Studie nr | Prövningsdesign | Dosering, administreringsväg och duration | Studiepersoner (n=antal) |
Medelålder (intervall) |
Genomsnittlig ålder (% kvinnor) |
| CAPTURE-försök | Randomiserat, dubbelblind, multicenter, placebokontrollerad | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infusion (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
The CAPTURE Trial
The CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) trial was a randomized, dubbelblind, multicenter, placebokontrollerad studie som syftade till att fastställa om potent trombocythämmande behandling skulle minska ischemiska komplikationer och stabilisera patienter med instabil angina pectoris som inte svarade på konventionell behandling och som var kandidater för perkutan kranskärlsintervention (5). Till skillnad från EPIC- och EPILOG-studierna omfattadeCAPTURE-studien administrering, utöver konventionell behandling, av placebo ellerReoPro® som inleddes upp till 24 timmar före PTCA och fortsatte fram till 1 timme efter avslutad PTCA. ReoPro®-dosen var en 0,25 mg/kg bolus följt av en kontinuerlig infusion med en hastighet på 10 μg/min. I CAPTURE-studien ingick viktjustering av standardheparindosen,men man undersökte inte effekten av en lägre heparindos, och arteriella skidor lämnades på plats i cirka 40 timmar.
Studieresultat
CAPTURE-studien
Kaplan-Meier-händelserna för den primära slutpunkten efter 30 dagar för varje behandlingsgrupp genom avsiktsanalys av alla 1 265 randomiserade patienter visas i tabell 7.
Tabell 7: Primär effekt efter 30 dagar -CAPTURE Trial
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
||
| Händelse | Antal patienter (%) | ||
| Dödsfall, MI eller brådskande ingreppa | 101 (15.9 %) | 71 (11,3 %) | |
| p-värde jämfört med placebo | (p=0.012) | ||
| Endpunktskomponenterb | |||
| Död | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) | |
| MI hos överlevande patienter | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) | |
| Brådskande ingrepp hos överlevande patienter utan akut MI | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) | |
| a Patienter som upplevde mer än en händelse under de första 30 dagarna räknas endast en gång. b Patienter räknas endast en gång under den allvarligaste komponenten (dödsfall>akut MI>brådskande ingrepp). |
|||
Figur 1 visar Kaplan-Meier-händelsefrekvenskurvorna för hjärtinfarkt för perioderna från randomisering till angioplastik och från angioplastik till 24 timmar efter angioplastik. En minskning av hjärtinfarkt är uppenbar både före och efter angioplastik. Resultaten efter 30 dagar överensstämmer med resultaten från EPIC- och EPILOG-studierna, med de största effekterna på komponenterna myokardinfarkt och akut revaskularisering av den sammansatta slutpunkten.
Figur 1. Kaplan-Meier-händelsefrekvenser för hjärtinfarkt före och efter PTCA.
Detaljerad farmakologi
In vitro-studier
c7E3 Fab har studerats ingående med avseende på både antigenbindning och funktionell förmågaatt hämma trombocytaggregation. Med hjälp av trombocyter från människor, cynomolgusapor och babianer uppvisade det chimära 7E3 Fab-fragmentet en dosberoende hämning av trombocytaggregation.Liknande bindningsegenskaper observerades för affinitetsisolerade humana GPIIb/IIIa-receptorer.
Djurstudier
För att avgöra om 7E3:s förmåga att hämma trombocytaggregation korrelerar med terapeutisk potential vid behandling av kärlsjukdomar har 7E3 undersökts i flera djurmodeller av kärlsjukdomar. Hundar, apor och babianer användes i dessa studier eftersom7E3 korsreagerar med GPIIb/IIIa-receptorn på trombocyter från hundar och icke-mänskliga primater.Eftersom m7E3 F(ab’)2- och Fab-fragmenten och c7E3 Fab-fragmentet är funktionellt likvärdiga när det gäller bindning av GPIIb/IIIa till trombocyter och hämning av trombocytaggregation, ger prekliniska effektstudier med något av dessa testmaterial giltiga data för att fastställa potentiell klinisk användbarhet i samband med hämning av trombocytaggregation med 7E3.
Framställning av dosrespons in vivo
En dosresponsstudie på hundar fastställde att doser på 0,81 mg/kg av m7E3 F(ab’)2 blockerade 85 % av GPIIb/IIIa-receptorerna och nästan helt upphävde trombocytaggregation som svar på ADP 30 minuter efter infusion (8). Både inhiberingen av trombocytaggregationen och antalet blockerade GPIIb/IIIa-receptorer minskade successivt under de följande dagarna. Inga uppenbara biverkningar upptäcktes; det fanns ingen spontan blödning och inga tecken på koagulopati.
In vivo likvärdighet av 7E3 Fab och F(ab’)2
En direkt jämförelse av aktiviteten in vivo av 7E3Fab och m7E3 F(ab’)2 utfördes i cynomolgusapor (9). Båda fragmenten av m7E3 visade sig hämma ADP-inducerad trombocytaggregation i liknande grad. Blockering av trombocytens GPIIIb/IIIa-receptorer var också jämförbar i de två grupperna. För att undersöka den jämförande immunogeniciteten hos Fab- och F(ab’)2-fragmenten av m7E3 gavs djuren flera uppföljande injektioner av antikroppar. Resultaten av denna jämförande studie visade att även om trombocytaktiviteten in vivo hos m7E3 Fab och m7E3 F(ab’)2 var jämförbar, uppvisade Fabfragmentet minskad immunogenicitet (9).
Förhindrande av trombos på platser med kärlväggsskada
Fragmentet m7E3 F(ab’)2 testades i vivomodeller av trombosbildning av trombocyter i stenoserade kranskärl hos hundar och karotidarterier hos apor som utvecklats av Folts (10, 11). Denna modell var särskilt utformad för att simulera situationen i delvis förträngda kärl med underliggande aterosklerotiska lesioner när patienter drabbas av akut intermittent ischemi från skadade (brustna eller spruckna) aterosklerotiska plack, som vid instabil angina pectoris och plötslig stängning efter PTCA (hjärtcirkulationen) eller transitoriska ischemiska attacker (hjärncirkulationen) (12). En intravenös dos (0,8 mg/kg) av m7E3 F(ab’)2 , som fullständigt hämmar trombocytaggregation ex vivo, upphävde inte bara trombotiska cykler utan skyddade också mot att de återkommer genom olika provokationer. Vid enstaka tillfällen kunde en så låg dos som 0,1 mg/kg, som endast gav 41 % trombocythämning, också upphäva trombosbildningen.Nyare arbeten på apor har visat att både m7E3 Fab och c7E3 Fab är lika effektiva som m7E3 F(ab’)2-fragmentet när det gäller att upphäva trombosbildningen in vivo i Folts-mode (13).
Direktströmsmodell för inre skada av trombos
Mickelson et al. (14) bekräftade att 7E3F(ab’)2 förhindrar kranskärlstrombos i en experimentell hundmodell för kärlväggsskada. I denna modell induceras intimal skada på stenosens plats genom tillförsel av anodisk likström, vilket resulterar i spontana svängningar i kranskärlsblodflödet som föregår en slutlig fullständig trombotisk ocklusion. Jämfört med kontroller förhindrade en dos av 0,8 mg/kg F(ab’)2: 1) trombotisk ocklusion av vänster cirkumflex kranskärl, 2) hämmade trombocytaggregation, 3) minimerade trombocytavlagring på skadat kärlendotel och i etablerade tromber, och 4) stabiliserade blodflödet i vänster cirkumflex kranskärl under 5 timmar efter skadan.
7E3-antikroppen har också undersökts i en modell för akut trombos efter en skada inducerad av koronarangioplastik hos hundar (15). I denna undersökning fastställdes en effektiv modell för akut ocklusion som var beroende av trombocytavlagring efter ballonginducerad deeparterial skada. Behandling med m7E3F(ab’)2 före angioplastik förhindrade bildandet av antingen ocklusiva eller icke-ocklusiva tromber hos 8 hundar. Acetylsalicylsyra var däremot endast delvis effektiv.
Coronar angioplastikmodell
I studier av Bates et al. (15) undersöktes om m7E3 F(ab’)2 kunde förebygga akut trombos efter koronar angioplastik i en hundmodell. Koronarangioplastik utfördes i vänster främre nedåtgående kranskärl hos hundar som förbehandlats med en bolusinjektion av antingen 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2 , 325 mg acetylsalicylsyra eller saltlösning som kontroll.Studien visade att m7E3 F(ab’)2 var överlägsen acetylsalicylsyra när det gällde att hämma trombocytaggregation, trombos och akut stängning.
Förbättring av trombolytisk effekt
I flera studier har man undersökt kombinationen av 7E3med trombolytiska medel för att främja trombolys med hjälp av olika modeller av arteriell trombos hos hundar och primater. Alla har rapporterat att tillägget av 7E3 till ett standardtrombolytiskt regemente förbättrar trombolysen och förhindrar reokklusion.
Instillerad kranskärlsmodell
För att testa 7E3:s roll för att förstärka verkan av rekombinant vävnadstypeplasminogenaktivator (rt-PA) använde Yasuda et al. (16) en lokaliserad kranskärlstrombosmodell hos hundar med öppen bröstkorg. En utförd tromb placerades på en plats med intimal skada, omedelbart proximalt till ett förträngt segment av den vänstra främre nedåtgående kranskärlen. Intravenös infusion av rt-PA med en hastighet av 15 μg/kg/minut (tvåkedjigt rt-PA) eller 30 μg/kg/minut (enkelkedjigt rt-PA) i 30-60 minuter kunde inte förhindrareocclusion trots heparin antikoagulering. Intravenös injektion av 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 utöver rt-PA förhindrade reokklusion under en observationsperiod på 2 timmar. Antikroppen saboterade ADP-inducerad trombocytaggregation och förlängde blödningstiden.
I en annan studie använde Gold et al. (17), med hjälp av den ovan beskrivna hundmodellen, intravenösa bolusdoser av rt-PA ensamt och i kombination med m7E3 F(ab’)2 för att avgöra om trombolysen kunde påskyndas utöver att förhindra reocclusion. I denna modell inträffade reokklusion hos djur som behandlades med enbart 450 μg/kg rt-PA. Däremot observerades accelererad trombolys utan reokklusion vid bolusinjektion av 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 utan rt-PA.
Ziskind et al. visade en liknande fördel av att lägga till m7E3 F(ab’)2 till den kombinerade trombolysbehandlingen med rt-PA och enkelkedjig plasminogenaktivator av urokinas-typ (scu-PA) i en modell för kranskärlstrombos hos samedog (18). Även om olika doskombinationer av rt-PA och scu-PA gav synergistiska effekter när det gällde att uppnå trombolys, upplevde alla djur återförslutning.Återförslutning avskaffades genom att kombinera en enda förbehandlingsdos av 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2.
Modell med omvänd kranskärlsmodell
Förmågan hos m7E3 F(ab’)2 att förstärka rt-PA-trombolys undersöktes också i en hundmodell för trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i trombos i kranskärl med hjälp av omvändning av ett acirkumflexa kranskärlssegment (19). I denna modell med mycket motståndskraftig kranskärlstrombolys, där inga djur som behandlades med enbart rt-PA hade lyckats med trombolysen, kunde m7E3F(ab’)2 underlätta och bibehålla reperfusionen med reducerade doser av rt-PA. Återigen uppnådde enstaka djur en varaktig reperfusion med infusion av enbart m7E3 F(ab’)2 utan rt-PA.
Direktströmsmodell för intimal skada
Den effektiva effekten av m7E3 F(ab’)2 som ett komplement till trombolytiterapi påvisades av Fitzgerald et al. (20) med hjälp av en modell för intimal skada med elektrisk ström för kranskärlstrombotisering hos hundar. Samtidig administrering av flera kompletterande trombocythämmare med 10 μg/kg/minut rt-PA jämfördes. Jämfört med prostacyklin (PGl2), acetylsalicylsyra eller tromboxan At (TXA2) i doser som är tillräckliga för att hämma trombocytaggregationen var det endast m7E3 F(ab’)2 som åstadkom en accelererad trombolys utan återförslutning, med hjälp av reducerade trombolysdoser.
Modell för trombos i den instillerade lårbensartären hos babianer
Chimerisk 7E3 Fab undersöktes i en babianmodell för trombininducerad trombosbildning (21) som liknar den hundmodell som utvecklats av Gold et al. (22). En ocklusiv trombus instillerades i femoralartären varefterintravenösa bolusdoser av rt-PA administrerades till hepariniserade djur i kombination med antingen c7E3 Fab eller acetylsalicylsyra. Administrering av c7E3 Fab i kombination med rt-PA gav en snabbare och stabilare reperfusion av babianens lårartär med en lägre total dos av rt-PA jämfört med acetylsalicylsyra administrerad i kombination med rt-PA.
Toxikologi hos djur
Akut intravenösa studier
Enstaka dosstudier
Sprague-Dawley-råttor injicerades med koksaltlösning eller 26,4 mg/kg c7E3 Fab. Nomortalitet eller läkemedelsrelaterade tecken på toxicitet observerades. Vid nekropsi visade sig inga grovpatologiska förändringar.
Enkla intravenösa dosstudier på cynomolgusapor visade att c7E3 Fab tolererades väl vid doser upp till 8 μg/kg. Tillfällig tandköttsblödning, epistaxis och blåmärken observerades efter dosering.
Flera dagars intravenösa studier
En månads råtta: Råttor gavs c7E3 Fab en gång dagligen i doserna 0, 0,5, 5,0 eller 10,0 mg/kg/dygn i 30 dagar. Inga dödsfall eller tecken på toxicitet som ansågs vara c7E3 Fab-relaterade observerades under studien.
Två dagars apa: c7E3 Fab gavs till cynomolgusapor som en 0,3 mg/kg bolus som omedelbart följdes av en 0,45 μg/kg/minutinfusion. Inga tecken på toxicitet som ansågs vara relaterade till c7E3 Fab observerades.
Fyradagars apa: c7E3 Fab som en 0,6 μg/kg bolusinjektion omedelbart följt av en 0,8 μg/kg/minut infusion i.v. under 96 timmar tolererades väl hos rhesusapor.
Tvåveckors apa: Cynomolgusapor som fick c7E3 Fab en gång dagligen intravenöst under fyra dagar i doser på upp till 1 μg/kg/dag tolererade läkemedlet väl under den första behandlingsveckan. På dagarna 11 till 13 blev signifikanta tecken på toxicitet i alla behandlingsgrupper allvarliga och frekventa, särskilt hos djuren med höga doser. På grund av det försämrade tillståndet och ogynnsamma hematologiska fynd hos några av aporna avbröts behandlingen. Som förväntat efter upprepade intravenösa bolusdoser av ett främmande protein upptäcktes en antikimär antikroppssvar hos aporna i serumet hos djuren i alla c7E3 Fab-behandlingsgrupper, vilket framkallade trombocytopeni med åtföljande blödningar och anemi under den andra behandlingsveckan. Efter en återhämtningsperiod på 2 veckor observerades tecken på reversibilitet av effekterna.
Interaktion med andra läkemedel
Samtida administrering av c7E3 Fab (0,3 μg/kg bolusdos följt av 0,45 eller 0,5μg/kg/min infusion i 48 timmar) med heparin (100 U/kg bolusdoser följt av 50 U/kg/timme infusion i 48 timmar), rt-PA (1.25 mg/kg dos Activase® under 3 timmar eller Streptokinas med 30 000 U/kg under 1 timme) och acetylsalicylsyra (25 mg/dag oral dos) tolererades väl hosrhesusapor.
In vitro studier av korsreaktivitet i mänsklig vävnad
Immunohistokemiska studier visade att Murine 7E3 Fab och c7E3 Fab reagerade med trombocyter från blodutstrykningar och megakaryocyter i benmärgen vid 3 olika antikroppsdilutioner. Ingen korsreaktivitet observerades med andra vävnader eller organ.
In vitro- och in vivo-mutagenitetsstudier
Den mutagena potentialen hos c7E3 Fab utvärderades i tre separata tester. c7E3 Fab uppvisade ingen mutagen aktivitet i in vitro däggdjurs forward-genmutationstest (Chinesehamster ovary cells/hypoxantin-guaninfosforibosyltransferas; CHO/HPRT), in vitro analys av kromosomala aberrationer (CHO-celler) eller in vivo musmikronukleustest.
1. EPIC-forskare. Användning av en monoklonal antikropp riktad mot trombocytglykoprotein IIb/IIIa-receptorn vid koronar angioplastik med hög risk. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutaneous coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Blockad av trombocytglykoprotein IIb/IIIa-receptorn och lågdosheparin under perkutan koronar revaskularisering. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Investigators. Randomiserad placebokontrollerad studie av abciximab före, under och efter koronarintervention vid refraktär instabil angina pectoris: CAPTUREstudy. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Hämning av trombocytfunktionen hos hundar genom in vivo infusion av F(ab’)2fragment av en monoklonal antikropp. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. Utvärdering av styrkan och immunogeniciteten hos 7E3 F(ab’)2 och Fab-fragment i apor. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C, Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, University of Wisconsin, Madison, WI. Personlig kommunikation.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. Trombocythämmande monoklonal F(ab’)2-antikropp riktad mot trombocytens GPIIb/IIIa-receptorkomplex förhindrar kranskärlstrombos i hundhjärtat. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. En monoklonal antikropp mot trombocyternas glykoprotein IIb/IIIa-receptorkomplex förhindrar trombocytaggregation och trombos i en hundmodell för koronar angioplastik. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M, Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. Monoklonal antikropp mot trombocytglykoprotein (GP) IIb/IIIa-receptorn förhindrar återförslutning av kranskärl efter reperfusion med rekombinant plasminogenaktivator av vävnadstyp hos hundar. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Snabb och hållbar rekanalisering av kranskärl med kombinerad bolusinjektion av rekombinant plasminogenaktivator av vävnadstyp och monoklonal antiplättarGPIIb/IIIa-antikropp mot trombocyter i ett hundpreparat. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D. Synergistiska kombinationer av rekombinant mänsklig plasminogenaktivator av vävnadstyp och mänsklig plasminogenaktivator av urokinas-typ med enkel kedja. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT, Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Ökad tromboxanbiosyntes under kranskärlstrombolys. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF, Collen D. En chimär murin/human antikropp Fab-fragment som är riktad mot trombocytens GPIIb/IIIa-receptor förstärker och upprätthåller arteriell trombolys med rekombinant vävnads-peplasminogenaktivator hos babianer. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Farmakodynamisk studie av F(ab’)2-fragment av murin monoklonal antikropp 7E3 som är riktad mot humant trombocytglykoprotein IIb/IIIa hos patienter med instabil angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.