DISKUSSION
Vi har funnit signifikanta samband mellan KOL och rökning, exponering för miljötobak, ålder, utbildning, tuberkulos, sjukhusvistelse för luftvägssjukdom före 10 års ålder, KOL i släkten och antal år som man arbetat i dammiga arbeten.
Vi har använt förhållandet mellan FEV1 och FVC för att definiera KOL. Till skillnad från FEV1 och FVC individuellt är kvoten inte starkt relaterad till etnicitet och är därför ett lämpligt mått för internationella jämförelser. Vi har använt den nedre normalgränsen för FEV1/FVC-kvoten för att definiera obstruktion, snarare än en FEV1/FVC-kvot <0,70 som rekommenderas av GOLD, eftersom den senare är benägen att påverkas av ålder . Vi har hänvisat till vårt mått som ”modifierad” GOLD-steg I KOL. Detta är att föredra framför att använda det ursprungliga GOLD-stadiet II, som har samma effekt eftersom det endast använder FEV1/FVC-kvoten och inte även inkluderar FEV1.
Nyligen har det föreslagits att det skulle vara mer tillförlitligt att mäta FEV6 än att mäta FVC . Vi har gjort om de analyser som presenteras här genom att använda FEV1/FEV6-kvoten i stället för FEV1/FVC-kvoten och funnit att heterogeniteten i de uppskattade riskerna på olika platser minskade, särskilt när man använde det binära utfallet. Bortsett från detta observerade vi endast mindre förändringar och vi har hållit oss till de mer konventionella mätningarna (FEV1 och FEV1/FVC) i denna rapport.
Rökningens stora effekter på KOL har registrerats i stor omfattning under >40 år . Det uppmätta sambandet mellan passiv rökning och KOL är starkt och konsekvent på alla platser, trots den grova bedömningen av exponering, t.ex. att någon annan rökte i försökspersonens hem under de senaste två veckorna. Sådana samband har rapporterats tidigare . Sambandet mellan passiv rökning och KOL i Guangzhou i Kina har också tidigare lyfts fram.
Det finns skäl att tro att kvinnor kan löpa en annan risk än män på grund av skillnader i luftvägarnas geometri, mönster för avlagring av partiklar i luftvägarna och, kanske, hormonella skillnader . Att dela upp våra prover efter kön skulle dock ha ökat frekvensen med vilken små undergrupper skulle ha varit tvungna att uteslutas från analysen eftersom de förutspådde utfallet perfekt, vilket skulle ha påverkat noggrannheten i våra uppskattningar negativt. Vi testade interaktioner mellan kön och andra faktorer på varje plats: ingen var statistiskt signifikant med hjälp av en Simes-procedur för att möjliggöra multipel testning, och i avsaknad av interna bevis för skillnader mellan män och kvinnor valde vi att kombinera könen. I PLATINO-studien var prevalensen av KOL också likartad mellan könen med undantag för nuvarande rökare där GOLD-stadiet tenderade att vara allvarligare bland kvinnor. Kvinnor rapporterade dock mer dyspné för en given nivå av ventilationsnedsättning .
Prevalensen av KOL ökade med åldern, trots att vår spirometriska definition av KOL redan tar hänsyn till deltagarnas ålder, liksom pack-år av rökning, med vilken den är starkt korrelerad. Detta återspeglar troligen de kumulativa effekterna av många andra icke mätta risker, inklusive potentiellt de som kan bero på luftföroreningar , dålig kost , dåliga sociala förhållanden och infektioner. Det är omöjligt att utifrån dessa tvärsnittsdata avgöra i vilken utsträckning detta samband representerar en kumulativ effekt över hela åldersspannet och i vilken utsträckning det markerar en effekt från tidigt i livet som är förknippad med vissa födelsekohorter.
En högre utbildningsnivå var starkt och signifikant förknippad med färre sjukdomar. Effekten uppvisade inte någon större variation mellan de olika platserna, även om detaljerna i utbildningssystemet varierar avsevärt. Utbildningsnivå har tidigare associerats omvänt med KOL och med en snabbare försämring av lungfunktionen . Utbildning har ett omvänt samband med många andra riskfaktorer, t.ex. rökning och yrke , som har justerats eller delvis justerats för i denna analys. Den kan också vara förknippad med andra riskfaktorer som inte ingår i denna analys, t.ex. sociala förhållanden tidigt i livet och kost.
Den lägre prevalensen av KOL hos personer med högt BMI liknar den som rapporterats i andra studier . Både i en större kinesisk studie med BOLD-metodik och i PLATINO-studien, som i stort sett använde samma metoder , fanns det en kontinuerlig ökning av KOL-prevalensen när kroppsmassan ökade, och prevalensen var särskilt hög hos dem som var ”underviktiga”. I våra data kan vi bekräfta sambandet med låg kroppsmassa, men vi har för få underviktiga försökspersoner för att kunna lägga till tillförlitlig information om denna specifika undergrupp. Lamprecht et al. visade en ökad risk hos icke-rökare med låg kroppsmassa, men använde mindre strikta metoder för att ta hänsyn till variation i effekter mellan olika centra. Paradoxalt nog har det noterats att när försökspersoner slutar röka minskar fördelarna för både FEV1 och FVC om de också går upp i vikt .
Sjukhusvistelse för en luftvägssjukdom före 10 års ålder, en annan registrerad markör för miljö eller astma i den tidiga barndomen, var också starkt förknippad med obstruktion, även om effektens storlek inte var enhetlig mellan olika platser. I en tvärsnittsundersökning kan denna egenskap vara föremål för en tydlig minnesbias. Även om det finns longitudinella bevis för att tidiga luftvägsproblem är förknippade med lungfunktionen i vuxen ålder, utesluter detta inte att det finns skillnader i återkallandet. Dessutom har sjukhusvistelse i barndomen inte samma innebörd på alla platser. I den här studien var den högsta andelen personer som svarade positivt på denna fråga i Vancouver, Kanada, där vi inte skulle förvänta oss den sämsta andningshälsan i tidig ålder. På samma sätt kan frågan om första gradens släktingar med KOL vara föremål för selektivt återkallande. På grund av risken att vi överkontrollerade vår modell genom att inkludera sjukhusvistelse i tidig barndom och familjehistoria har vi kontrollerat om uteslutande av dessa variabler från modellen ändrar någon av de andra slutsatserna från studien: det gör det inte.
Tuberkuloshistoria var starkt förknippad med den binära definitionen av KOL i den här studien och effekten var konsekvent på alla våra platser. Med förhållandet mellan FEV1 och FVC som ett kontinuerligt resultat var effekten mycket mindre konsekvent mellan olika platser och var inte signifikant. Ett liknande samband registrerades tidigare i PLATINO-studien . Sambandet mellan luftflödesobstruktion och tuberkulos föreslogs ursprungligen för >50 år sedan, men det har saknats stödjande data för denna hypotes under tiden. Huruvida obstruktionen beror på tuberkulosens patologiska förändringar eller på associerade risker, t.ex. rökning och exponering för biomassabränsle, är inte helt klarlagt. Sambandet återfinns dock fortfarande i denna analys efter kontroll för vissa av dessa riskfaktorer.
I denna artikel har vi endast tittat på mer allmänna markörer för industriell exponering, men dessa frågor verkar vara lika känsliga som vissa mer utarbetade metoder . År med dammigt arbete var förknippade med en lägre FEV1/FVC-kvot, även om effekten inte var signifikant när det mindre känsliga binära utfallet användes. Däremot observerade vi möjliga tecken på en effekt för friska arbetstagare hos dem som exponerades för damm i sina nuvarande arbeten. En liknande effekt hos dem som för närvarande exponeras för rökgas var mindre och inte signifikant.
Vi kunde inte påvisa något samband mellan förbränning av biomassa eller fasta bränslen och obstruktion. Oddskvoterna var genomgående låga och uppvisade liten variation mellan olika platser. Även om mycket av intresset för föroreningar inomhus har fokuserat på effekterna på barn finns det rapporter om ökad obstruktion särskilt hos kvinnor som utsätts för föroreningar inomhus från fasta bränslen. Oddsförhållanden justerade för ålder och rökning har uppskattats till ∼3 för exponering för fasta bränslen i hemmet, och effekten är tydligast hos kvinnor . Dessutom kan en begränsning av sådan exponering leda till bättre hälsa . I en utvidgning av BOLD-studien i Kina (CESCOPD), med samma instrument som rapporterats här, har Zhong et al. uppskattat en justerad oddskvot på 1,35 (95 % KI 1,20-1,52), vilket är betydligt högre än den som rapporterats för Guangzhou i denna analys och betydligt lägre än de oddskvoter som rapporterats i en tidigare metaanalys . Orsakerna till dessa skillnader är oklara. En analys av våra data från Guangzhou med samma modell som i artikeln från Kina gav en oddskvot på 0,90, så vi tror inte att det beror på skillnader i de metoder som använts. Avsaknaden av effekt verkar inte bero på bristande användning av sådana bränslen, eftersom vissa platser rapporterade omfattande användning och avsaknaden av effekt var allmän. Det är troligt att ventilationen i husen och i matlagningsutrymmena skilde sig åt och att det fanns betydande skillnader i de biomassabränslen som användes på de olika platserna. Dessa resultat varnar för att generalisera storleken på effekterna av användningen av biomassa och fasta bränslen på lunghälsan utan mer information om hur och vilka bränslen som används och kanske även om när i livscykeln exponeringen ägde rum. Med detta sagt finns det en viktig möjlighet att en del av de nuvarande slutsatserna om KOL och exponering för biomassa påverkas av publiceringsbias. I en nyligen genomförd granskning fanns det ett tydligt samband mellan bredden på konfidensintervallen för effekterna och storleken på effekterna, och det minsta konfidensintervallet var förknippat med ett oddskvotstal på cirka 1,03, vilket är mycket likt de uppskattningar som ges här.
Konsistens mellan olika platser och styrkan i sambandet tyder på verkliga kausala samband, men är varken nödvändigt eller ger tillräckliga bevis. Inkonsekvenser mellan olika platser kan bero på oprecisa mätningar och olösta förväxlingsfaktorer eller effektmodifiering. En stor del av heterogeniteten mellan olika platser togs bort genom att använda FEV1/FEV6 i stället för FEV1/FVC. Tre platser, Lexington, London och Sydney, hade låga svarsfrekvenser. Detta är vanligt i flera områden där det antingen finns en låg tolerans för undersökningar eller där det finns en mycket rörlig befolkning. Det är inte troligt att låga svarsfrekvenser har någon större effekt på de uppskattade relativa riskerna och är snarare ett problem när det gäller uppskattningar av prevalensen. Inget av dessa tre centra har ett särskilt inflytande på regressionerna och inget visar ett uppenbart annorlunda mönster än de andra centra.
Sedan tidigare har BOLD-studien samlat in data till stor del i utvecklade marknadsekonomier. Relativt lite information har samlats in från låginkomstländer och framtida forskning kommer att inriktas mer på de utvecklingsekonomier där den största bördan av den kommande epidemin har förutspåtts. Som väntat var rökning den dominerande risk som identifierades. Det betonas alltmer att andra faktorer är viktiga, och vissa av dessa, däribland faktorer som verkar i barndomen (eller till och med före födseln), är svåra att bedöma i tvärsnittsundersökningar. Andra faktorer antyds av det kvarvarande sambandet med ålder efter användning av ett åldersjusterat mått på KOL och efter att hänsyn tagits till antal rökår. Dessa resultat understryker återigen hur brådskande det är att stoppa rökningsepidemin och behovet av en bättre förståelse av bestämningsfaktorerna för lunghälsa i fattigare regioner i världen.