Abstract
Bakgrund: Caplans syndrom definieras som ett samband mellan silikos och reumatoid artrit (RA). Det är ett sällsynt och diagnostiseras vanligen i ett avancerat skede av RA-förloppet. Det drabbar i allmänhet patienter med långvarig exponering för kiseldioxid. Här rapporterar vi ett fall av en patient som diagnostiserats med RA efter diagnostiserad silikos.
Fallpresentation: En 58-årig man, hade arbetat i 21 år som lastbilschaufför med exponering för kiseldioxid, fram till 52 års ålder, då han utvecklade dyspné med polyartrit som involverade handleder och fotleder. Han hade dyspné vid ansträngning. Vid lungauskultationen upptäcktes crepitus i de basala segmenten. Undersökningen av andningsfunktionen (EFR) visade ett milt restriktivt ventilationsunderskott utan alveolokapillära diffusionsavvikelser. Röntgenbilder från bröstkorgen visade flera mikroknutor fördelade över hela lungorna men främst i de nedre segmenten. Bronkoalveolär lavage visade en dominans av makrofagiska celler med en dominans av 30 % siderofager. CT-scanningen av bröstkorgen visade en lungfibros. Diagnosen silikos ställdes och han hänvisades sedan till reumatologiavdelningen för utredning av kronisk symmetrisk polyartrit. Vid fysisk undersökning uppvisade han synovit i axlar, handleder, händer och höger knä. Röntgenbilden visade bilaterala erosioner i den femte metatarsalen på båda fötterna. Antikroppar mot reumatoidfaktor och anticyklisk citrullinerad peptid var positiva. Patienten fick diagnosen RA. Patienten fick kortikosteroider och rituximab.
Slutsats: Den exakta etiologin till Caplans syndrom är inte klar, men långvarig exponering för kiseldioxid verkar vara den första faktorn som inkrimineras i dess patogenes.
Nyckelord
Caplans syndrom, reumatoid artrit, silikos, CT-scanning av bröstkorgen, rituximab.
Introduktion
Arbetsrelaterad exponering för kiseldioxid har involverats i utvecklingen av autoimmuna inflammatoriska sjukdomar . Dess samband med reumatoid artrit (RA) är välkänt , och är känt som ”Caplans syndrom” eller även ”reumatoid pneumokonios” (RP). Det är ett sällsynt syndrom som också kan förekomma hos arbetstagare som exponerats för kiseldioxid samt hos patienter med silikos eller asbestos . Det identifierades 1953 av Caplan och består av flera väldefinierade rundade knölar på lungröntgen som är fördelade över hela lungorna, främst i periferin. Förekomsten av detta syndrom bland patienter med pneumokonios är låg . Caplan fann en prevalens på 0,4 % och nyligen visade Honma och Vallyathan i en jämförande studie en förekomst på 0,75 % i Japan och 1,5 % i USA . Här har vi rapporterat ett fall av Caplans syndrom hos en patient med diagnostiserad silikos.
Fallpresentation
En 58-årig man, som inte rökte, hade arbetat i 21 år som lastbilschaufför med exponering för kiseldioxid, fram till 52 års ålder, då han utvecklade dyspné med polyartrit som involverade handleder och fotleder. Han hänvisades till pneumologiavdelningen på Farhat Hached-sjukhuset i Sousse i Tunisien. Han hade dyspné i ansträngningsstadium II enligt NYHA-klassificeringen. Vid lungaukultationen upptäcktes crepitus i de basala segmenten. Undersökningen av andningsfunktionen (EFR) visade ett milt restriktivt ventilationsunderskott utan alveolokapillära diffusionsavvikelser. Röntgenbilder från bröstkorgen visade flera mikroknutor fördelade över hela lungorna men främst i de nedre segmenten (figur 1). Bronkoalveolär lavage visade en dominans av makrofagiska celler med en dominans av 30 % siderofager. CT-skanningen av bröstkorgen visade en lungfibros med septala och intralobulära tvärbindningar i de två lungbaserna övervägande på vänster sida och i den övre lingualloben (figur 2). Diagnosen silikos ställdes 2011. Därefter remitterades han 2016 till reumatologiavdelningen för utredning av kronisk symmetrisk polyartrit. Vid fysisk undersökning uppvisade han synovit i axlar, handleder, händer (figur 3) och i höger knä. Röntgenbilden visade bilaterala erosioner i båda händerna (figur 4) och fötterna (figur 5). Reumatoid faktor (RF) som hittades genom Latex- och Rose-Waaler-reaktionen och anti-cykliska citrullinerade peptidantikroppar (ACCP) som mättes med ELISA var starkt positiva (500 UI respektive 170 UI/L). Patienten diagnostiserades med RA enligt klassificeringskriterierna för RA från American College of Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR). Sjukdomsaktivitetspoängen (DAS28) var 7,52. Diagnosen Caplans syndrom ställdes. Patienten fick kortikosteroider och rituximab (Mabthera®) med en förbättring av polyartriten vid 12 månaders uppföljning.
Figur 1: Röntgen av bröstkorgen som visar multipla mikroknutor fördelade över hela lungorna men främst i de nedre segmenten.
Figur 2: Datortomografi av bröstkorgen som visar en lungfibros med septala och intralobulära tvärbindningar i de två lungbaserna övervägande på vänster sida och vid den övre lingonloben.
Figur 3: Bild på patientens händer som visar synovit i båda handlederna och händernas små leder.
Figur 4: Röntgenbild av händerna som visar erosioner i den vänstra radialextremiteten, i den högra karpen, i den första vänstra inter-phalangealleden och i den andra och tredje högra metacarpophalangealleden.
Figur 5: Radiografi av fötter som visar koncentrisk ledspaltsförträngning i de första metatarsophalangeallederna med erosioner i de båda femte metatarsophalangeallederna och i den fjärde högra metatarsophalangealleden.
Diskussion
Caplans syndrom beskrevs för första gången av Caplan 1953 , observerat på kolarbetare i södra Wales. Det består i ett samband mellan silikos och RA . De radiologiska kännetecknen består av flera väldefinierade runda opaciteter, som mäts mellan 0,5 och 5 cm i diameter, fördelade över båda lungfälten men främst i periferin . Sambandet mellan långvarig exponering för kiseldioxid, pneumokonios och RA är bevisat . I studien av Calvert GM et al. är sambandet mellan exponering för kristallint kiseldioxid och RA väl påvisat. Både RA och reumatoid faktor är vanligare hos patienter med Caplans syndrom jämfört med exponerade gruvarbetare med eller utan enkel pneumokonios .
Den patologiska klassiska typen av ”Caplan-knölar” är att de innehåller ett centralt nekrotiskt område som är omgivet av växelvis nekrotisk vävnad och skikt av svart kolstoft, med en perifer zon av cellulär infiltration som innehåller polymorfonukleära granulocyter, enstaka jätteceller och makrofager . Dessa makrofager kan innehålla stoftpartiklar . Den exakta patogenesen för RA är fortfarande oklar. Hypotesen är att kiseldioxidpartiklar tas upp av alveolära makrofager vilket leder till inflammation och aktivering av fibroblaster. Makrofagerna förstörde kiseldioxiden som återigen smälts av nya makrofager . Aktiverade makrofager av kiseldioxid via det patogenassocierade molekylära mönstret (PAMP) orsakar produktion av flera cytokiner, däribland interleukin-1 och TNF-alfa. Efter aktiveringen av det medfödda immunsystemet kommer dendritiska celler att presentera antigener för CD4 T-lymfocyter . Denna upprepade process orsakar kronisk immunaktivitet och fibros och underlättar därmed bildandet av autoantigener . Pneumokonios leder till en ökning av autoantikroppar, immunkomplex och överproduktion av immunglobuliner, inklusive RF . Dessutom hittades ofta positiva ACCP i Caplans syndrom och det finns ett samband mellan exponering för kiseldioxid och ACPA-positiv RA .
Från de radiologiska och exponeringshistoriska synpunkterna uppfyller det kliniska fall som vi presenterar här de kriterier som fastställts för diagnosen Caplans syndrom. Vi betonar vikten av yrkesanamnesen i RA-fall med radiologiska opaciteter som skiljer sig från de lungförändringar som är de mest typiska för sjukdomen. Detta fall illustrerar också potentialen hos fri kiseldioxid och annat mineraldamm att utlösa autoimmuna sjukdomar.
Med avseende på behandling finns det inget konventionellt protokoll. Behandlingen bör diskuteras från fall till fall och utföras enligt reumatologiska riktlinjer, oavsett Caplans syndrom . Generellt, liksom andra pneumokonioser, svarar silikos inte på medicinsk behandling .
Slutsats
Om än sällsynt kan reumatoid pneumokonios, även känd som Caplans syndrom, förekomma hos arbetare som exponerats för kiseldioxid, liksom hos patienter med silikos. Aspekter av diagnos, klassificering och förekomst av detta syndrom diskuteras, med betoning på vikten av yrkesanamnesen hos patienter med reumatoid artrit och lungopaciteter på lungröntgenbilder.
Intressekonflikt
Ingen.
- Costallat LTL, De Capitani EM, Zambon L (2002) Silicose pulmonaire et lupus érythémateux disséminé chez l’homme. À propos de deux observations. Rev Rhum 69: 76-79.
- Alaya R, Zouche I, Kaffel D, Riahi H, Hamdi W, Kchir MM (2017) Caplans syndrom hos en äldre patient med reumatoid artrit: Om ett nytt fall. The Egyptian Rheumatologist.
- Caplan A (1953) Certain unusual radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis. Thorax 8: 29-37.
- Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, et al. (2010) Reumatoid pneumokonios (Caplans syndrom). Eur J Intern Med 21: 168-172.
- Honma K, Vallyathan V (2002) Rheumatoid pneumokonios: En jämförande studie av obduktionsfall mellan Japan och Nordamerika. Annals of Occupational Hygiene 46: 65-67.
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. (2010) 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62: 2569-2581.
- Prevoo ML, van ’t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, et al. (1995) Modifierade sjukdomsaktivitetspoäng som inkluderar tjugoåtta ledräkningar. Utveckling och validering i en prospektiv longitudinell studie av patienter med reumatoid artrit. Arthritis Rheum 38: 44-48.
- TELLESSON WG (1961) Reumatoid pneumokonios (Caplans syndrom) hos en asbestarbetare. Thorax 16: 372-377.
- Otsuki T, Miura Y, Nishimura Y, Hyodoh F, Takata A, et al. (2006) Alterationer av Fas och Fas-relaterade molekyler hos patienter med silikos. Exp Biol Med (Maywood) 231: 522-533.
- Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT (2003) Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. Occup Environ Med 60: 122-129.
- Miall WE, Caplan A, Cochrane AL, Kilpatrick GS, Oldham PD (1953) An epidemiological study of rheumatoid arthritis associated with characteristic chest x-ray appearances in coal-workers. Br Med J 2: 1231-1236.
- Weili G, Zhang N (2016) A Case Report of Rheumatoid Pneumoconiosis (Caplan Syndrome). Chest 149: A469.
- De Capitani EM, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, et al. (2009) Rheumatoid pneumokonios (Caplans syndrom) med en klassisk presentation. J Bras Pneumol 35: 942-946.
- Yahya A, Bengtsson C, Larsson P, Too CL, Mustafa AN, et al. (2014) Silica exposure is associated with an increased risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis in an Asian population: evidence from the Malaysian MyEIRA case-control study. Mod Rheumatol 24: 271-274.