Behandling av överdosering av sedativa-hypnotiska läkemedel
För behandling av överdosering, se Benzodiazepin-toxicitet / Behandling/överväganden om tillvägagångssätt. Även om flumazenil är den enda antidoten för bensodiazepinöverdosering ska den användas med yttersta försiktighet. Generellt anses riskerna med dess användning vara större än fördelarna. För en mer omfattande diskussion om risker och fördelar, se Benzodiazepintoxicitet/behandling/Flumazenil
Allmänna principer för behandling av sedativa-hypnotiska abstinenssyndrom
Behandlingen av abstinenssyndrom är identisk för abstinens från alla sedativa-hypnotiska läkemedel eftersom alla läkemedel i denna kategori, inklusive barbiturater, sömntabletter, bensodiazepiner och alkohol, uppvisar korsberoende. Grundprincipen är att dra tillbaka det beroendeframkallande medlet långsamt för att undvika allvarliga abstinensreaktioner som delirium tremens och kramper.
Det första steget i behandlingen är att objektivt fastställa patientens ungefärliga toleransnivå för droger eftersom patienterna ofta felaktigt uppskattar den mängd droger som de har tagit. Direkt observation av tidiga abstinenssymptom är idealisk och kan bäst åstadkommas i en övervakad miljö. Det finns flera objektiva poängsättningsmått för att fastställa svårighetsgraden av abstinenssymtom. Den mest studerade är Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) Scale. Det har dock nyligen gjorts studier som stöder användningen av nyutvecklade förenklade skalor, t.ex. Anxiety Sweats Tremor Scale (AST).
Behandling av mild till måttlig sedativ-hypnotisk abstinens
Användningen av ett långverkande barbiturat minskar svårighetsgraden av abstinenssymptomen, och fenobarbital kan väljas i stället för andra sedativa medel på grund av dess längre halveringstid. Fenobarbital är ett läkemedel som binder till GABA-A-receptorn på samma sätt som bensodiazepiner. Dess halveringstid är minst dubbelt så lång och i vissa fall upp till sex gånger så lång som långverkande bensodiazepiner som klonazepam. Till skillnad från bensodiazepiner finns det dock inget reverseringsmedel för barbiturater och dess långa halveringstid gör att patienterna riskerar att drabbas av barbiturattoxicitet, särskilt hos äldre patienter och patienter med nedsatt leverfunktion.
En första dos ges, vanligen 30-60 mg fenobarbital eller motsvarande. Utdragningsläkemedlet upprepas med tim- eller 2-timmarsintervaller efter behov under 2-7 dagar. Patienten ska övervakas noga med avseende på akuta förändringar i vitala tecken eller försämrat delirium samt andra abstinenssymptom.
När patienten har fått liknande 24-timmarsdoser under 2 på varandra följande dagar ges den stabiliserande 24-timmarsdosen i delade doser var 3-6 timme. Denna indexdos trappas sedan av, varvid efterföljande dygnsdoser minskas med 30-60 mg/dag.
Många patienter som har ett lindrigt beroende av bensodiazepiner kan hanteras genom en långsam nedtrappning av läkemedlet i en öppenvårdsmiljö. Detta är dock ofta misslyckat om patienten inte kan hantera milda abstinenser. Ett alternativ är att ersätta kortverkande bensodiazepiner (t.ex. alprazolam) med motsvarande dosering av ett långtidsverkande läkemedel (t.ex. klonazepam), vilket kan ge ett mildare abstinenssyndrom under nedtrappningen.
Nedan följer ett vanligt förekommande schema för bensodiazepinekvivalenter. Diazepam 10 mg är ungefär likvärdigt med följande läkemedel och doser:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Klordiazepoxid – 50 mg
-
Clonazepam- 0.5 mg
-
Lorazepam – 2 mg
-
Oxazepam – 30 mg
-
Temazepam – 20 mg
Mer information finns här: Benzodiazepine Equivalency Table
Den veckovisa nedtrappningsdosen kan beräknas genom att först omvandla det aktuella receptet till en likvärdig diazepamdos. Även om en gradvis nedtrappning med hjälp av bensodiazepiner med lång halveringstid under en längre tidsperiod har visat sig vara överlägsen jämfört med abrupt utsättande av bensodiazepiner, har ingen särskild nedtrappningsmetod visat sig vara signifikant effektivare än någon annan. Därför kan patienterna ha nytta av nedtrappning som innebär att deras nuvarande dagliga dos av en (eller flera) bensodiazepin(er) omvandlas till en längre verkande form och att dosen minskas med 25 % per 1-2 veckor, även om en mer gradvis nedtrappning kan vara fördelaktig för äldre långtidsanvändare.
Antikonvulsiva medel som inte uppvisar korsberoende med lugnande hypnotika (t.ex. karbamazepin) har använts framgångsrikt vid behandling av lindrig abstinens från lugnande hypnotika. De viktigaste skälen för att använda antikonvulsiva medel hos patienter med substansmissbruk är att de inte har någon beroendepotential, att det finns bevis som stöder en roll för kindlingmekanismer vid abstinenssyndrom och att de är effektiva vid komorbiditet av psykiatriska störningar. De tillgängliga uppgifterna visar att karbamazepin har visat sig vara säkert, tolerabelt och effektivt vid behandling av måttliga till svåra symtom på alkoholavvänjning, men det finns inga entydiga bevis för förebyggande av anfall och DT vid alkoholavvänjning i jämförelse med bensodiazepiner, och därför förblir bensodiazepiner den typiska behandlingen att välja.
Andra studerade alternativ med vissa data som stöder mono- eller tilläggsbehandling av bensodiazepiner inkluderar gabapentin , pregabalin och melatonin .
Behandling av svår abstinens från sedativa hypnotika
Om en patient som har använt sedativa hypnotika på lång sikt uppvisar avancerad abstinens (t.ex. förhöjda vitala tecken, delirium, kramper etc.) är det viktigt att medicineringen sker snabbt och i doser som är tillräckliga för att undertrycka abstinenssymptomen.
Avancerad abstinens hanteras säkrast i en intensivvårdsmiljö, särskilt om patienten har använt höga doser av lugnande hypnotika, har en historia av abstinensanfall eller delirium tremens eller har samtidig medicinsk sjukdom.
För behandling med orala medel när dygnsdosen av lugnande medel inte kan bestämmas på grund av patientens oförmåga, kan toleransnivån bestämmas genom att ge pentobarbital, 200 mg genom munnen och vänta 1 timme. Titta efter tecken på nystagmus, ataxi, sömnighet, dysartri, sänkt blodtryck och sänkt puls. Om 2 eller fler tecken föreligger, avbryt proceduren och övergå till fenobarbital; om så inte är fallet, ge pentobarbital (100 mg genom munnen) varje timme tills 2 eller fler tecken föreligger eller totalt 600 mg pentobarbital har givits. Konvertera till fenobarbital, 30 mg för varje 100 mg pentobarbital som ges. Minska sedan fenobarbital med 10 % av den ursprungliga dosen per dag. Denna metod har befunnits vara ett rimligt alternativ i en systematisk litteraturgenomgång, även om uppgifterna är begränsade.
För behandling med parenterala medel rekommenderas fenobarbital för de flesta patienter på grund av dess långa halveringstid, vilket möjliggör mindre frekvent dosering när den totala dagliga dosen som behövs för att kontrollera abstinenssymtomen har fastställts. Infundera fenobarbital intravenöst tills patienten visar tecken på mild förgiftning (nystagmus, ataxi, sömnighet, dysartri, sänkt blodtryck och sänkt puls). När den dosen väl är bestämd är det den dagliga dos som krävs för att blockera abstinens och kan ges på efterföljande dagar i delade doser och trappas av.
Kortverkande läkemedel är indicerade för patienter med allvarlig leverinsufficiens och för hemodynamiskt instabila patienter som kräver mycket snabb titrering av medicineringen för att kontrollera abstinenssymptomen. Om ett kortverkande läkemedel ska användas, välj bland oxazepam, temazepam eller lorazepam eftersom dessa inte har aktiva metaboliter efter hepatisk konjugering och därmed är deras halveringstider mindre beroende av hepatisk funktion.
Intravenös medicinering bör ges tills tecken på förgiftning eller minskning av abstinenssymtom inträffar. För de kortverkande intravenösa läkemedlen, anpassa administreringsfrekvensen till läkemedlets verkningstid och minska den totala dagliga dosen med 10 % per dag.
Nyare studier har visat en viss fördel med användningen av ketamin, en N-metyl-d-aspartat-antagonist, som ett effektivt tilläggsmedel vid svår abstinens. Det har visat sig minska bensodiazepinbehovet samtidigt som det tolereras relativt väl i små doser vid behandling av abstinens.
Allmänna principer för utsättningsbehandling
Patienter som har använt bensodiazepiner konsekvent på lång sikt känner ofta en ökad ångest kring att bli avtrappade från sin medicinering på grund av de tidigare nämnda abstinenssymptomen. Det är viktigt att förstå varför patienterna tar dessa mediciner och att erbjuda ett antal alternativa terapier. Ny forskning tyder på att patienter som använder bensodiazepiner mot ångest kan dra nytta av att inkludera pregabalin och att de som använder dem som sömnmedel kan dra nytta av melatonin eller zolpidem under nedtrappningsåtgärder.
Pregabalin är en alfa2-delta-ligand som har visat analgetiska, anxiolytiska och antikonvulsiva egenskaper. Hos patienter med generaliserat ångestsyndrom verkar pregabalin visa en anxiolytisk effekt som liknar den som alprazolam, lorazepam eller venlafaxin har. Pregabalin har också uppvisar sömnförbättrande egenskaper. Anekdotiska rapporter tyder på att gabapentin, en annan alfa2-delta-ligand, också kan vara användbart vid bensodiazepinabstinens. I en öppen studie med 15 långvariga bensodiazepinanvändare uppnådde pregabalin (225-900 mg/dag), som användes som tilläggsmedicinering vid utsättning av bensodiazepiner, en betydande minskning av ångestsymtom och alla patienter kunde framgångsrikt avbryta sin bensodiazepinbehandling.
För de patienter som tar bensodiazepiner som sömnmedel tyder ny forskning på att kompletterande melatoninbehandling kan underlätta utsättningsbehandlingen för långtidsanvändare jämfört med placebo. Melatonindoseringarna omfattade 5 mg utöver deras nedtrappande dosering av bensodiazepiner. Vidare visade en annan studie att zolpidem, 10 mg en gång dagligen vid sänggåendet, minskade förekomsten av abstinenssymtom som inducerades av abrupt eller gradvis avbrytande av långvarig triazolambehandling hos polikliniska patienter med sömnlöshet.
För pediatriska populationer tyder ett begränsat antal studier och fallrapporter på att dexmedetomidin, en alfa2-receptoragonist med en verkningsmekanism som liknar den för klonidin men med större alfa2-receptorspecificitet, mildrar abstinenssymtom utan att orsaka andningsdepression. Potentiella biverkningar i samband med användning av dexmedetomidin hos pediatriska patienter är i allmänhet förknippade med användning av bolusdoser och omfattar huvudsakligen effekter på det centrala nervsystemet (t.ex. hypotoni, bradykardi), utan några hemodynamiska manifestationer. När bolusdoser används innebär de strategier som beskrivs i publicerade rapporter en laddningsdos på 0,5-1,0 μg/kg som administreras under 5-10 minuter, följt av en kontinuerlig infusion på 0,1-1,4 μg/kg/h under en period på 1-16 dagar.
Riktlinjer finns också för gravida kvinnor. Dessa betonar vanligtvis samarbete med obstetrik, informerat samtycke för både mor och foster och rekommenderar specifika nedtrappningar (t.ex. nedtrappning av inlagda gravida kvinnor med 20-33 % av den totala dygnsdosen var 24:e timme tills medicineringen har avbrutits på ett säkert sätt).