Skadekontrollkirurgi kan delas in i följande tre faser: Initial laparotomi, återupplivning på intensivvårdsavdelningen (ICU) och definitiv rekonstruktion. Var och en av dessa faser har definierad timing och mål för att säkerställa bästa möjliga resultat. Nedan går vi igenom de olika faserna för att steg för steg illustrera hur man kan gå tillväga. Det finns helt klart olika tillvägagångssätt i landet, och inget sätt är nödvändigtvis korrekt. Förmågan att objektivt utvärdera skillnaderna och sedan välja den som passar ditt team är dock viktig.
Inledande laparotomiRedigera
Detta är den första delen av skadebegränsningsprocessen där det finns några tydliga mål som kirurgerna bör uppnå. Det första är att kontrollera blödningen följt av kontamineringskontroll, bukpackning och placering av en tillfällig stängningsanordning. Det är viktigt att minimera den tid som tillbringas i denna fas. För att grupper (t.ex. traumacenter) skall vara effektiva vid skadekontrollerande kirurgi är ett multidisciplinärt team av avgörande betydelse. Hur man tar hand om sådana kritiskt sjuka patienter är beroende av sjuksköterskor, kirurger, intensivvårdsläkare, operationspersonal, blodbankspersonal och administrativt stöd. Förutom att ha rätt team på plats är det viktigt att ha ett förberett team. Ju mer förberedd teamet är, desto bättre kan centren effektivt genomföra skadekontrolloperationer. Detta kallas av vissa för ”damage control ground zero” (DC0). Förmågan att mobilisera personal, utrustning och andra resurser stärks av förberedelser, men standardiserade protokoll säkerställer att teammedlemmar från olika enheter inom hälso- och sjukvårdssystemet talar samma språk. Detta har man sett vid genomförandet av komplexa processer, t.ex. protokollet för massiva transfusioner (MTP). Att kontrollera blödningen som diskuterats ovan är det viktigaste steget i denna fas. Genom att avlägsna den intraabdominella tunntarmen och packa alla fyra kvadranter i buken kan kirurgerna vanligen få en första hemorragisk kontroll. Beroende på blödningskällan kan ett antal olika manövrer behöva utföras för att kontrollera aortainflödet. Skador på fasta organ (t.ex. mjälte, njurar) bör behandlas genom resektion. Vid hepatisk blödning finns ett antal olika alternativ, t.ex. att utföra en Pringle-manöver som gör det möjligt att kontrollera det hepatiska inflödet. Kirurgerna kan också utöva manuellt tryck, utföra hepatisk packning eller till och med täppa till penetrerande sår. Vissa situationer kan kräva att man lämnar levern packad och tar med patienten för angioembolisering eller, om man opererar i en hybridoperationslokal, utför en angioembolisering på bordet. Kärl som kan ligeras bör det, och man bör överväga att shunta andra kärl som inte faller in i denna kategori. Detta har beskrivits av Reilly och kollegor när de shuntade den övre mesenteriska artären för att minska tiden i operationssalen. När man väl har lyckats kontrollera blödningen bör man snabbt gå vidare med att kontrollera intraabdominell kontaminering från hålviskosorgan. Man kan tro att man snabbt kan utföra en anastomos. Detta bör inte göras i samband med skadekontroll. Nyckeln är att helt enkelt förhindra fortsatt intraabdominell kontaminering och att lämna patienterna i en diskontinuitet. Ett antal olika tekniker kan användas, t.ex. att använda häftapparater för att komma över tarmen eller primärt suturförslutning vid små perforationer. När detta är klart bör buken packas. Många av dessa patienter blir koagulopatiska och kan utveckla diffusa blödningar. Det är viktigt att inte bara packa skadade områden utan även områden med kirurgisk dissektion. Det finns olika metoder som kan användas för att packa buken. Packning med radioaktiva laparotomikuddar har fördelen att man kan upptäcka dem med hjälp av röntgenstrålning före den slutgiltiga förslutningen. Som regel bör buken inte stängas slutgiltigt förrän det finns en radiologisk bekräftelse på att inga kvarhållna föremål finns i buken. Det sista steget i denna fas är att applicera en tillfällig förslutningsanordning. Det finns många metoder för tillfällig stängning, men den vanligaste tekniken är en anordning av negativ vakuumtyp. Oavsett vilken metod man bestämmer sig för att använda är det viktigt att bukfascian inte återknyts. Möjligheten att utveckla Abdominal Compartment Syndrome är ett verkligt bekymmer och beskrivs av Schwab.
Återupplivning på intensivvårdsavdelningenRedigera
När den inledande fasen av skadekontrollen är avslutad är nyckeln att vända den fysiologiska kränkning som ägt rum. Detta gäller särskilt faktorer som acidos, koagulopati och hypotermi (dödlig triad) som många av dessa kritiskt sjuka patienter utvecklar. När man utarbetar en strategi för att på bästa sätt ta hand om dessa patienter gäller samma principer om att ha ett multidisciplinärt team som arbetar parallellt för att uppnå samma slutresultat. Intensivläkaren har en avgörande roll i samarbetet med personalen för att se till att de fysiologiska avvikelserna behandlas. Detta kräver vanligtvis noggrann övervakning på intensivvårdsavdelningen, ventilatorstöd och laboratorieövervakning av återupplivningsparametrar (t.ex. laktat). Genom att använda ett antal olika återupplivningsparametrar kan intensivvårdsteamet få en bättre uppfattning om i vilken riktning utvecklingen går. De första 24 timmarna kräver ofta en betydande mängd resurser (t.ex. blodprodukter) och tid från personalen inom intensivvårdsteamet. Under många omständigheter, särskilt när det gäller traumapatienter, krävs det att andra specialiteter tar hand om en mängd olika skador. Att flytta patienten tidigt, om det inte är absolut nödvändigt, kan vara skadligt. Vissa omständigheter kan kräva detta, och patienterna bör fortsätta att få vård av intensivvårdsteamet under hela transportperioden. I takt med att litteraturen börjar växa inom området skadekontrollkirurgi lär sig läkarkåren kontinuerligt hur processen kan förbättras. Vissa fallgropar har också blivit uppenbara, varav en är risken för att utveckla bukkompartmentsyndrom (ACS). Även om det kan låta kontraintuitivt eftersom fascian lämnas öppen under placeringen av dessa tillfälliga stängningsanordningar, kan de skapa en liknande typ av process som leder till ACS. Om detta inträffar bör den tillfälliga stängningsanordningen tas ned omedelbart.
Definitiv rekonstruktionRedigera
Det tredje steget i skadekontrollkirurgin är att ta itu med stängning av buken. Definitiv rekonstruktion sker först när patienten förbättras. Vid denna tidpunkt i processen har intensivvårdsteamet kunnat korrigera de fysiologiska störningarna. Optimeringen tar vanligtvis 24 till 48 timmar, beroende på hur allvarlig den initiala insulten är. Innan patienten tas tillbaka till operationssalen är det av största vikt att upplösning av acidos, hypotermi och koagulopati har skett.
Det första steget efter avlägsnande av den tillfälliga stängningsanordningen är att se till att alla bukförpackningar avlägsnas. Typiskt sett har antalet packningar dokumenterats vid den inledande laparotomin; en bukröntgenbild bör dock tas före den definitiva stängningen av fascian för att säkerställa att inga kvarlämnade svampar finns kvar i buken. När bukförpackningarna har avlägsnats är nästa steg att undersöka buken på nytt, vilket gör det möjligt att identifiera eventuella missade skador under den första laparotomin och att omvärdera de tidigare skadorna. Uppmärksamheten riktas sedan mot att utföra nödvändiga tarmanastomoser eller andra definitiva reparationer (dvs. kärlskador).
Det bör göras ett försök att stänga bukfascian vid första återtagningen, för att förhindra komplikationer som kan bli följden av att ha en öppen buk. Oron för tidig stängning av buken med utveckling av kompartmentsyndrom är verklig. En metod för att i förväg utvärdera om det är lämpligt att stänga fascian skulle vara att bestämma skillnaden i det högsta luftvägstrycket (PAP) före stängning och direkt efter stängning. En ökning på över 10 tyder på att buken bör lämnas öppen. Som nämnts ovan är det viktigt att ta en bukröntgenbild för att säkerställa att inga kvarhållna svampar finns kvar intraoperativt.
Med tanke på att alla patienter inte kan genomgå en definitiv rekonstruktion vid första återkomsten finns det andra alternativ som kirurgerna kan överväga. Data tyder på att ju längre buken lämnas öppen efter den första laparotomin, desto högre är komplikationsfrekvensen. Om kirurgerna inte kan stänga buken efter cirka en vecka bör de överväga att placera ett Vicrylnät för att täcka bukinnehållet. På så sätt kan granulering ske under några veckor, och därefter kan man placera ett hudtransplantat med delad tjocklek (STSG) ovanpå som täckning. Dessa patienter har helt klart ett bråck som måste åtgärdas 9 till 12 månader senare.