Du kallas till en man som har svårt att andas. Medan din partner tar hand om patienten går du igenom hans mediciner. Du upptäcker Digitalis, Lasix, Lisinopril och Micro-K. I samråd med din partner fastställer du att patientens besvär är symtom på en försämring eller exacerbation av kongestiv hjärtsvikt.
Kongestiv hjärtsvikt uppträder akut eller utvecklas kroniskt och kan definieras som hjärtats oförmåga att upprätthålla en adekvat blodcirkulation. CHF kan drabba höger ventrikel, vänster ventrikel eller båda. Tecken och symtom varierar beroende på orsak, grad av svikt och involverad kammare.
Akut hjärtsvikt orsakas oftast av hjärtinfarkt (MI). Vävnadsdöd leder till minskad muskelkontraktion eller klaffsvikt. Typiska tecken på kardiogen chock uppstår. Dessa inkluderar bröstsmärta, andfåddhet och lungödem.
Kronisk hjärtsvikt visar sig mer subtilt än akut hjärtsvikt. Det kan också vara svårare att känna igen. Vänsterventrikulär svikt är mest oroande. Vänsterventrikulär hjärtsvikt orsakas oftast av kronisk hypertoni. Vänster ventrikel trycker mot högt arteriellt tryck. Detta orsakar en förstoring av kammarväggen som kallas hypertrofi.
När sjukdomsförloppet fortsätter kommer hjärtat att börja remodelleras. Remodeling är den process där hjärtmuskeln ändrar form. Normalt är hjärtat spetsigt i botten med kamrarna i något av en V-form. Denna form gör det möjligt för kammaren att upprätthålla en normal ejektionsfraktion (EF) på cirka 70 %. Det innebär att 70 % av blodet i kammaren pumpas ut. När hjärtat byggs om sträcker sig kammarens väggar och blir tunnare. Ventrikelns form blir rundad och hjärtmuskeln försvagas. EF sjunker, och blodet samlas upp. Vänsterventrikelsvikt leder till att blodet backar in i lungcirkulationssystemet. När trycket i lungblodkärlen ökar trycks vätska in i alveolerna vilket resulterar i lungödem.
De fyra stadierna av hjärtsvikt
De tidiga stadierna av hjärtsvikt (klass I) uppvisar få tecken eller symtom och aktiviteter i det dagliga livet påverkas inte. Paroxysmal nattlig dyspné (PND), ett tillstånd där patienten är andfådd när han eller hon ligger på rygg, kan förekomma i tidiga stadier. PND är ett resultat av att vätska i lungorna blockerar syreutbytet. När patienten ligger upprätt finns vätskan i lungbaserna. När patienten ligger på rygg diffunderar vätskan i lungorna. Detta innebär att mer syre blockeras från utbytet i alveolerna. Patienten kommer att vakna upp med andnöd. Patienten kommer successivt att börja sova med fler kuddar och vaknar oftare. Så småningom kommer patienten inte att kunna ligga på rygg. Nivåerna av B-typ natriuretisk peptid (BNP), ett protein som frisätts för att hjälpa kroppen att kompensera för hjärtinfarkt, kommer att stiga och är ett användbart diagnostiskt verktyg på sjukhuset.
Hjärtsvikt av klass II klassificeras fortfarande som lindrig, men patienten kommer att börja uppleva dyspné vid måttlig ansträngning. Patienten är bekväm i vila men blir andfådd när han eller hon utför rutinmässiga sysslor.
Patienter med hjärtsvikt i klass III, som anses vara måttlig, har svårt att utföra aktiviteter i det dagliga livet. En gång så enkla uppgifter, som att gå till brevlådan eller uppför trappor, kommer nu med extrema andningsbesvär. Bevis på detta kan ses i patientens hem. En stol högst upp i trappan kan tyda på att patienten behöver vila ofta.
Om man går vidare till allvarlig hjärtsvikt har patienter med hjärtsvikt i klass IV ständiga besvär – även i vila. EF kan närma sig ensiffriga siffror. Dessa patienter kommer inte att kunna utföra normala aktiviteter och kan finna sig begränsade till en bekväm stol eller i en upprätt sjukhussäng.
Riktig bedömning och behandling
Bedömning av patienter med hjärtinfarkt kräver en god anamnes. Händelser som ledde till deras andnöd hjälper till att avgöra om orsaken är akut eller kronisk. De hjälper också till att bestämma patientens sjukdomsstadium. Läkemedelshistorik, som hos patienten ovan, hjälper till att bekräfta CHF. Digitalis, en inotrope, ökar kontraktionskraften. Lasix, ett diuretikum, hjälper till att eliminera vätska genom att orsaka urinering. Det sistnämnda är vanligt att det förskrivs tillsammans med kaliumtillskott som Micro-K. ACE-hämmare, t.ex. lisinopril, minskar blodtrycket och preload, vilket bidrar till att begränsa vätskeansamlingen.
Fysisk bedömning finner dessa patienter upprättstående med benen i ett beroende eller nedåtriktat läge. Ben som hålls nere minskar blodåterflödet till hjärtat, vilket i sin tur minskar vätskeansamlingen till lungorna. Andningsljudet visar bilaterala rhonchi eller knäppningar. Dessa kommer vanligtvis att finnas i lungbaserna. Ensidiga knäppningar tyder inte på hjärtinfarkt utan på andra sjukdomar, t.ex. lunginflammation. När sjukdomen fortskrider och lungbaserna fylls med vätska kommer basillära ljud att minska eller saknas och knackningar hörs i de övre lungloberna. I tidiga stadier av hjärtinfarkt kan det förekomma väsande andning. När vätska börjar röra sig in i lungorna drar bronkiolerna ihop sig i ett försök att hålla vätskan borta. Denna sammandragning ger upphov till väsande andning. Detta har kallats för hjärtastma. Försiktighet! Att behandla hjärtsvikt som astma kan förvärra tillståndet.
Sammanhängande vätskeuppbackning in i lungorna kommer så småningom att orsaka högerventrikulär svikt. Vid denna tidpunkt kommer vätska att backa upp i resten av kroppen. Patienterna kommer att utveckla svullna anklar och ascites, eller vätska i buken. Detta är ett tecken på sjukdomsprogression men betraktas inte som ett akut livshot.
Målet med behandlingen är att syresätta patienten och få ut vätska ur lungorna. Hög koncentration av syre är ett måste. Därefter ska man överväga patientens position. CHF-patienter kan förbättras genom att hjälpa dem in i en upprätt position som tolereras av mentation och blodtryck. Extrema fall kan behandlas med en mask som hjälper till med andningsansträngningen. Kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), en mask som ger ett kontinuerligt tryck i lungorna, kan tillåtas i vissa system. Detta tryck hjälper patienten att utbyta syre mot vätskeupplagan. EMT:s med farmakologisk förmåga kan överväga högre doser av nitroglycerin såsom 0,8 mg (två sprayer eller tabletter) som en första dos.
Din bedömning var korrekt. Patienten upplevde en exacerbation av hjärtinfarkt som bekräftades av förhöjt BNP. Patienten utvärderades för att utesluta lunginflammation och hjärtinfarkt. Hans läkemedelsdoser justerades och han skrevs ut hem.