Abstract
Introduktion. Aortagraftinfektion (AGI) är en sällsynt komplikation efter AAA-reparation och är förknippad med hög morbiditet och mortalitet. Hanteringen varierar och det finns inga evidensbaserade riktlinjer. Syftet med denna studie var att systematiskt granska och analysera behandlingsalternativ för AGI. Metoder. Data samlades in mellan juli och augusti 2018. En fullständig HDAS-sökning genomfördes i följande databaser: MEDLINE, EMBASE, CINAHL och PUBMED. Metaanalysen genomfördes med hjälp av programvaran RevMan 5. Resultat. 1 365 patientresultat bedömdes (10 kohortstudier och 12 jämförande studier). Den vanligaste behandlingen var in situ-ersättning av transplantatet (ISR) följt av extra-anatomisk ersättning (EAR). Olika transplantat användes för ISR, t.ex. färsk/kryokonserverad allograft, venöst transplantat och protestransplantat. Inget transplantatmaterial visade sig vara överlägset. Axillobifemoralt transplantat var den vanligaste typen av EAR som användes. I majoriteten av kohortstudierna var ISR den huvudsakliga behandlingen av AGI. Det fanns ingen signifikant skillnad i den totala dödligheten (ISR vs EAR , OR 0,93 , ). Graftocklusionsfrekvensen var signifikant lägre i ISR-gruppen jämfört med EAR-gruppen ( vs OR 0,16 , ). Det fanns ingen signifikant skillnad i amputationsfrekvensen mellan de kirurgiska behandlingarna (ISR vs EAR , OR 0,75 , ). Diskussion. In situ-ersättning är den föredragna behandlingsmetoden eftersom den hade lägre andel ocklusion. Det krävs ytterligare starka bevis, till exempel en multicenterstudie för att fastställa en behandlingsväg för tillståndet.
1. Introduktion
Abdominella aortaaneurysm är en fokal dilatation av aorta (dilatation minst en och en halv gång aortans bredd) till en diameter större än 3 cm. Enligt nuvarande riktlinjer rekommenderas operation av AAA som är större än 5,5 cm. Fram till denna punkt överväger riskerna med kirurgi fördelarna. Elektiv aortaaneurysmkirurgi har blivit allt vanligare under de senaste decennierna på grund av det större antalet aneurysm som upptäcks tillfälligt och genom screening . År 2016 utfördes 4153 elektiva AAA-operationer i Storbritannien .
Aortic graft infection (AGI) är en infektion av den primära protesen. Detta kan inkludera ett transplantat som används vid öppen kirurgi eller en endovaskulär stent som används vid EVAR. Seeger beskrev de större och mindre kriterierna för att diagnostisera aortatransplantatinfektioner .
Det finns ingen överenskommen konsensus om det bästa behandlingsalternativet . Den ”gyllene standarden” är att kirurgiskt avlägsna det infekterade transplantatet, men om detta inte är möjligt är behandling med medicinsk behandling acceptabel. Kirurgen måste vara medveten om att aortavävnaden kan vara bräcklig för att klämmas fast på grund av sepsis eller ateroskleros när han utför operationen.
De följande två huvudsakliga kirurgiska metoderna används:
Extra Anatomical Replacement (EAR). Detta är revaskularisering av de nedre extremiteterna genom att skapa en extra-anatomisk förbindelse från en proximal till en distal artär – vanligen axillär- till femoralartär. EAR används för att behandla transplantatinfektioner hos patienter med tidigare bukkirurgi och ärrbildning eller hos patienter med hög risk för aortakorsning/ olämpliga för långa operationer, t.ex. patienter med betydande samsjuklighet.
In Situ Replacement. Denna accepterade nuvarande guldstandardoperation innebär att infektionskällan avlägsnas och att det infekterade transplantatet ersätts med ledningsgrafts. Dessa kan vara biologiska eller protetiska: a) Biologiska transplantat kan delas upp i följande: i) Autolog: FV, GSV och armvener(ii)Nonautolog: homografts, xenografts och allografts(b)Protesiska transplantat inkluderar Dacron, PTFE och polyuretan
Den vanliga kliniska praxisen är att använda in situ-ersättning, medan extra-anatomisk ersättning är mindre vanligt förekommande. I de icke autologa allotransplantaten användes antingen färska eller kryokonserverade allotransplantat. Färska allotransplantat var prover som användes från färska kadaver utan konservering.
Det finns inga bevis på nivå 1 för att vägleda valet av ingrepp. Det finns ingen överenskommen evidensbaserad konsensus om valet av det transplantatmaterial som används även om man anser att biologiska transplantat är bättre som kanal.
Den associerade mortaliteten är hög, med nyligen genomförda studier som rapporterar att den är upp till 28 % efter ett år . Riskerna med operationen omfattar lokala och systemiska komplikationer. Lokala komplikationer inkluderar transplantatruptur/läckage medan systemiska komplikationer inkluderar limbförlust, njursvikt och stroke.
2. Material och metoder
Data samlades in mellan juli och augusti 2018. En fullständig HDAS-sökning genomfördes i följande databaser; MEDLINE, EMBASE, CINAHL och PUBMED.
En PICO-sökstrategi (Patient/problem; Intervention/exponering; Jämförelse; Resultat) diskuterades och man kom överens om att använda breda termer. Sökstrategierna för varje databas beskrivs i detalj i tabell 1.
|
||||||||||||||||||||
Vår första sökning gav 2973 studier. 118 artiklar i fulltext bedömdes för att avgöra om de var stödberättigade, varav 96 exkluderades (figur 1). Urval av studier och dataextraktion utfördes av två utredare.
De återstående 22 artiklarna inkluderades och analyserades genom att leta efter om följande forskningsintressen ingick:(1)Typ av komplikationer som uppstår postoperativt:(i)Lokaliserade komplikationer (infektion, ruptur eller läckage av transplantatet)(ii)Systemiska komplikationer (njurinsufficiens, hjärtinfarkt, septisk chock och amputering av lemmar)(2)Intervention som används för att behandla följande:(i)ISR(ii)EAR(iii)Medicinsk behandling(3)Mortalitetsutfall(4)Morbiditetsutfall:(i)Lokala komplikationer: infektion av transplantatet postoperativt(ii)Lokala komplikationer: sårkomplikation(iii)Lokala komplikationer: transplantatrelaterad komplikation såsom ruptur/läckage(iv)Systemiska komplikationer: hjärtinfarkt(v)Systemiska komplikationer: njurinsufficiens(vi)Systemiska komplikationer: stroke(vii)Systemiska komplikationer: 5)Längd av sjukhusvistelse (som en markör för komplikationens allvarlighetsgrad)
Inklusionskriterierna var medvetet breda för att möjliggöra maximala resultat:(1)Studier som inkluderar patienter över 18 år som tidigare genomgått öppen reparation eller endovaskulär aortareparation med någon form av komplikation som påträffats(2)Studier med särskilt fokus på morbiditet och/eller mortalitet(3)Studier som fokuserar på specifika komplikationer, t.ex. lokaliserade transplantatinfektioner eller systemiska hjärtinfarkter
Exklusionskriterierna var följande: (1)Studier som inkluderar patienter över 18 år som tidigare genomgått öppen reparation eller endovaskulär aortareparation med någon form av komplikation som påträffats(2):(1)Studier som inte innehöll information om patientens utfall (morbiditets- eller mortalitetsstatistik)(2)Fallstudier eller fallserier, som inte ansågs vara forskningsalternativ med guldstandard och därför mindre värdefull information
2.1. Demografi
1 365 patienter analyserades; i denna grupp varierade åldern mellan 57 och 71 år och könet var i huvudsak manligt. Etnicitet beaktades inte för urvalsgruppen, inte heller yrke eftersom de inte ansågs vara relevanta för patienternas resultat. Alla studier var Cochrane-godkända, publicerade i välrenommerade tidskrifter och utförda på tertiära kärlcentra i Europa, Amerika och Asien.
3. Resultat
1 365 patientutfall bedömdes; det fanns 10 kohortstudier och 12 jämförande studier. Den vanligaste behandlingen var in situ-ersättning av transplantatet (ISR) följt av extra-anatomisk ersättning (EAR) och konservativ behandling. Axillobifemoralt transplantat var den vanligaste typen av EAR som användes. Konservativ behandling bestod av intravenösa antibiotika med eller utan användning av radiologisk dränering. Uppföljningsperioden var varierande och varierade mellan 0 och 7 år. Tjugo av dem genomfördes i ett enda centrum. Det vanligaste resultatmåttet var total dödlighet, följt av amputation och transplantatrelaterade komplikationer. De flesta nämnde inte om den första operationen var en öppen eller endovaskulär reparation eller om operationerna planerades elektivt eller gjordes akut. De vanligaste bakterieorganismerna som identifierades i samband med transplantatinfektion var grampositiva cocci, gramnegativa cocci och polymikrobiella organismer, vilka sammanfattas i tabell 2 .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Det fanns 12 jämförande studier (), och de flesta av dem jämförs med in situ-utbyte av transplantatet med andra behandlingar (tabell 3). Två studier var multicenterstudier ; resten var encentrerade. De flesta jämförde in situ-ersättning (ISR) med extra-anatomisk ersättning (EAR). En jämförelse gjordes också mellan kirurgisk behandling och medicinsk behandling med intravenösa antibiotika, med eller utan dränering av purulenta ansamlingar . Ytterligare en jämförelse gjordes också mellan olika typer av transplantat som användes vid ISR; biologiska transplantat, t.ex. allotransplantat (färska eller kryokonserverade), jämfördes med protestransplantat (inklusive rifampicinblötlagda och silverbelagda transplantat). Ingen studie redogjorde för användningen av autolog ven som conduit.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Det fanns 10 kohortstudier () som endast beskrev en typ av behandling för AGI (tabell 4). I majoriteten av studierna var ISR den huvudsakliga behandlingen av AGI. De flesta studierna hade ett litet antal patienter och de genomfördes alla på ett enda centrum. Mortalitetsutfallet mättes på olika sätt i studierna beroende på uppföljningsperioden. I de flesta studier registrerades mortalitet som inträffade på sjukhus eller efter trettio dagar; fem studier inkluderade dödlighet på sjukhus , och fem studier beräknade dödlighet som inträffade inom en 30-dagarsgräns . Gemensamma utfall som mättes i alla studier var dödlighet, amputation, återinfektion av transplantatet och transplantatrelaterade komplikationer. Andra viktiga utfall nämndes inte i de flesta studierna, t.ex. längden på sjukhusvistelsen, längden på ITU och njursvikt.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Metaanalys
Tre studier jämförde kirurgi med konservativ behandling . Två studier jämförde ISR med konservativ behandling , och Lyons et al. jämförde EAR med konservativ behandling . På grund av variationer i forskningsmålen mellan studierna fanns det begränsningar i fråga om morbiditetsdata; följaktligen sammanställdes data endast för den totala mortaliteten. Den totala dödligheten var inte signifikant annorlunda för kirurgi och konservativ behandling (OR 0,58 , ).
Fem studier jämförde ISR med EAR . Det fanns ingen signifikant skillnad i den totala dödligheten (ISR vs EAR , OR 0,93 , ) (figur 2). Graftocklusionsfrekvensen var signifikant lägre i ISR-gruppen jämfört med EAR-gruppen ( vs , OR 0,16 , ), och det fanns ingen signifikant heterogenitet mellan studierna (). Det fanns ingen signifikant skillnad i amputationsfrekvensen mellan de kirurgiska behandlingarna (ISR vs EAR , OR 0,75 , ).
Alla typer av allotransplantat sammanfördes på grund av det begränsade antalet studier; en separat metaanalys av de enskilda typerna var inte möjlig. Olika typer av transplantat jämfördes inom ISR-gruppen, och den gemensamma jämförelsen gjordes mellan allograft och protestransplantat . Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gäller den totala dödligheten (allograft vs prostetisk , OR 0,69 , ). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gäller återinfektionsfrekvensen för transplantat (allograft vs. protes, OR 0,32 , ). Det fanns ingen signifikant skillnad i amputationsfrekvensen mellan grupperna (allograft vs. protes , OR 1,14 , ). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i sårinfektionsfrekvensen (allograft vs. protes 8, OR 2,14 , ).
5. Diskussion
5.1. Övergripande resultat
Denna metaanalys hade 22 studier: 10 kohortstudier och 12 jämförande studier som bedömde EAR, ISR och medicinsk behandling av AGI. 11 studier publicerades under de senaste 10 åren och de flesta studierna publicerades under de senaste 20 åren. Forskningsmålen var att bedöma vilka interventioner som har bäst resultat när det gäller att minska mortalitet och morbiditet, i syfte att skapa nationella riktlinjer i framtiden. Det viktigaste resultatet var att kirurgi tycktes vara den viktigaste behandlingen i alla studier för AGI, med dålig patientöverlevnad vid konservativ behandling av patienterna. Återstående sepsis och patientens premorbiditet spelar sannolikt en viktig roll i detta sammanhang, men denna slutsats kan inte dras på grundval av ovanstående uppgifter. Vår studie visade att in situ-transplantatbyte tycktes vara det mest populära valet mellan de olika centra, tätt följt av EAR. Ett antal olika grafttyper användes för ISR; ingen grafttyp har dock visat sig vara överlägsen.
Det har ansetts att den autologa femoralvenen är den gyllene standarden. Resultaten av granskningen avslöjar inte detta eftersom det inte finns tillräckligt med data i den etablerade litteraturen. Det fanns endast två studier som direkt jämförde in situ-ersättning med allograft och protesgraft. Därför var det inte möjligt att genomföra en metaanalys för att jämföra effekterna av de två transplantaten. I en av studierna var transplantatocklusion och infektionsfrekvens högre med silverbelagt protesgraft jämfört med kryokonserverat allograft . Allograftanvändningen hade dock längre vistelsetid och lägre amputationsfrekvens. I den andra studien var däremot dödligheten och reoperationsfrekvensen högre vid användning av protesgraft jämfört med kryokonserverat graft.
I denna systematiska översikt kunde endast dödligheten jämföras på grund av att uppgifterna var heterogena. Det var inte möjligt att jämföra regionala och systemiska komorbiditetsutfall, eftersom data för alla kategorier var knapphändiga. Den slutliga orsaken till varje dödsfall kunde dock inte utvinnas ur uppgifterna. Det vanligaste utfallet, trots ingrepp, är dödsfall, följt av amputering av en extremitet och slutligen transplantatrelaterade komplikationer. Forskningsmålen när det gäller bedömning av systemiska dödlighetsutfall (njursvikt, hjärtinfarkt etc.) uppnåddes inte eftersom inte alla studier undersökte dessa, vilket gör det omöjligt att jämföra data på grund av saknad information.
ISR var förknippat med lägre frekvens av transplantatocklusion jämfört med EAR. Tidigare icke-randomiserade kontrollerade studier har också observerat högre komplikationsfrekvens med EAR . Därför behövs fortfarande en uppdelning av både lokaliserade och systemiska komplikationer och det slutliga utfallet för patienterna.
Två viktiga resultat från granskningen stöder bevis från tidigare litteratur som rapporterade hög prevalens av män och bakteriella organismer i samband med AGI . Risken för AGI var särskilt högre hos dem som hade blodströmssepsis och infektion på operationsstället . Hypotesen är att de kommensala organismerna i huden har potential att infektera transplantatet under dess inplantering. Vanliga organismer som hittades hos patienter med AGI var stafylokocker, vilket stöder denna hypotes .
5.2. Styrkor
Det forskningsmaterial som omfattades i denna metaanalys var omfattande eftersom det omfattade forskning från 27 studier och inkluderade 1 365 patienter. Inklusionskriterierna var medvetet breda för att möjliggöra att en stor mängd forskning inkluderades. Forskningsmålen tog hänsyn till en rad olika ingrepp inklusive in situ-ersättning och extra anatomisk ersättning, och ett antal olika typer av transplantat beaktades .
Fokusering på patientens resa via längre kohortstudier gjorde det möjligt för oss att få en bättre uppfattning om prognosen efter AGI. AGI har betydande konsekvenser både för den akuta slutenvården och för patientens långsiktiga hälsa. De studier med längre uppföljningsperioder gjorde det möjligt för oss att bättre förstå utfallet efter AGI. Genom att försöka titta på ett brett spektrum av både lokaliserade och systemiska komplikationer var det möjligt att belysa luckorna i forskningen när det gäller patienternas långsiktiga resultat. Denna metaanalys har avslöjat att de systemiska komplikationerna av AGI särskilt saknar omnämnande i forskningen samt behovet av att centra rapporterar ett bredare spektrum av komplikationer i framtida studier.
Förmånliga behandlingsalternativ kunde förstås bättre, t.ex. att kirurgiskt ingrepp är den viktigaste behandlingen. ISR verkar föredras framför EAR, vilket är en nyttig punkt för kirurger som möter sin första AGI i avsaknad av tydliga riktlinjer. Valet av transplantat för ISR behöver ytterligare forskning för att identifiera guldstandarden.
6. Begränsningar
Det fanns inkonsekvens i inklusionskriterierna för morbiditetsutfall i varje studie. Detta gjorde det svårt att sammanföra data eftersom det saknades enhetlighet i forskningsmålen. Varje studie registrerade mortalitetsutfall, men distinktionen av mortalitet som en direkt koppling till AGI kontra obesläktad mortalitet varierade. Vissa centra registrerade alla dödsfall som inträffade under samma intagning men inkluderade inte dödsfall som inträffade efter utskrivningen. Det fanns också gränser för uppföljningen; om patienterna t.ex. avled inom trettio dagar efter AGI-behandlingen, räknades de in i mortalitetsstatistiken, medan de inte räknades in i statistiken om de inte föll inom detta område. Detta måste tas upp i framtida studier. Följaktligen finns det både ett behov av att standardisera forskningsmål som inkluderar likvärdiga morbiditetsutfall och ett behov av att skapa ett enhetligt tillvägagångssätt för att registrera mortalitetsutfall, t.ex. genom att förlänga uppföljningstiden för att förhindra felaktig statistik. Genom att på så sätt standardisera forskningsmålen mellan flera centra kommer framtida metaanalyser sannolikt att ha större tyngd.
I tidigare studier saknades jämförelser mellan öppna och endovaskulära operationer, vilket måste inkluderas. Faktorer som saknades i uppgifterna var bland annat patientens vistelsetid som inpatient, vistelsetid på ITU, njursvikt och kardiopulmonella komplikationer. Eftersom alla de ovannämnda faktorerna i hög grad påverkar den allmänna hälsan och livskvaliteten är de viktiga faktorer att inkludera i framtida forskning. Viktigt är att dödsorsakerna inte rapporterades av studierna för att visa om de var relaterade till hanteringen av sjukdomen.
Det fanns flera begränsningar i denna metaanalys, inklusive inkonsekvens mellan studierna när det gäller uppföljningstid, varierande antal i varje kohortgrupp, varierande varaktighet för studierna, bortfall och potentiell bias eftersom författarna ofta kom från samma institution. Det fanns också en viss grad av crossover mellan kohortgrupperna eftersom vissa patienter inledningsvis behandlades medicinskt, men på grund av fortsatt infektion behandlades de i slutändan kirurgiskt. Det är svårt att jämföra resultaten mellan de olika centren eftersom forskningsmålen varierade så mycket. Eftersom vårt fokus enbart var på aneurysmala sjukdomar gjorde vi vårt bästa för att utesluta studier som omfattade ocklusiv sjukdom. I vissa studier var detta dock inte tydligt och kan ha påverkat våra resultat på grund av analysens retrospektiva karaktär. I dessa studier ansträngde vi oss för att endast analysera data för aneurysmal sjukdom.
Infekterade endografts är ett vanligare problem som man står inför, eftersom en betydande andel av aneurysmen nu behandlas endovaskulärt . Vi kunde inte utföra en subgruppsanalys av infekterade endografts/användning av endografting som metod för behandling av AGI eftersom heterogeniteten i data förhindrade detta.
Det noterades att det fanns flera områden där det saknades information i de flesta studierna. Särskilt följande punkter var inte ofta inkluderade i litteraturen: vistelsetid på sjukhus, vistelsetid på ITU, öppen kirurgi vs. endovaskulär och akut vs. elektiv kirurgi. Dessa punkter är alla viktiga när det gäller en bättre förståelse av komplexiteten i varje enskilt fall och lämnade datamaterialet ofullständigt. Jämförelser mellan tillvägagångssätten i bukhålan gjordes inte i någon av studierna – dvs. öppna vs. endovaskulära kirurgiska alternativ. Dessutom skulle man helst vilja jämföra autologa allografts och protesgrafts; vi kunde dock inte hitta tillräckligt med data för att sammanställa dem och genomföra en metaanalys.
Studier som ingick i den här granskningen hade vissa gemensamma bias; till exempel var författarna i majoriteten av studierna ofta anställda av de institutioner som de samlade in data från. Med undantag för Batt et al. och Quiñones samlades de flesta data från enskilda centra och visade därmed på liten integration mellan organisationer när det gäller hanteringsstrategier för AGI. De individuella preferenserna för vilken intervention som skulle väljas skilde sig alltid åt mellan olika centra, och bristen på standardisering måste därför ha påverkat resultaten. Författarnas direkta kliniska/kirurgiska inblandning i hanteringen av dessa patienter kan också ha påverkat deras val av intervention. Varje centrum skiljde sig åt i sitt tillvägagångssätt, vilket troligen berodde på bristande samförstånd om hur AGI bör hanteras. Senior vägledning och tidigare kirurgiska ingrepp som användes vid varje enhet har sannolikt påverkat forskningsalternativen.
Då många av studierna genomfördes under en lång tidsperiod: allt från <1 år till 7 år, var det oundvikligt att en del försökspersoner hoppade av försöket – detta försvagade resultaten via en process av bortfall. Ju längre studien varar, desto högre är bortfallet, och därför kan man inte göra en riktig uppskattning av patienternas resultat. Eftersom en prospektiv kohortstudie är den bästa strategin för att bedöma långsiktig prognos är detta en brist som är svår att ändra. Det är oundvikligt att ett antal patienter kommer att välja att avbryta sin anmälan; och med respekt för deras mänskliga rättigheter måste etiska prövningar upprätthålla patientens önskemål.
7. Slutsats
AGI är välkänt för att ha en hög dödlighet och morbiditet; litteraturen har tydligt betonat detta i alla studier. Det finns ett behov av att genomföra en multicenterstudie för att uppnå standardiserade resultat för patienterna och fastställa riktlinjer för bästa praxis. Detta kommer att ge en bättre förståelse för hur man kan begränsa mortalitet och morbiditet. Detta skulle sedan kunna leda till formuleringen av riktlinjer för ”guldstandard” som skulle kunna följas av alla kärlvårdsenheter i hela landet, och efterföljande insamlade data skulle kunna övervakas via nationella revisioner.
Dessa framtida kliniska mål bör förbättra patienternas utfall, förbättra livskvaliteten efter AGI och begränsa mortaliteten och morbiditetsutfallet prospektivt.
Abkortningar
| AAA: | Aortic abdominal aneurysm |
| AGI: | Aortic graft infections |
| EAR: | Extra-anatomisk reparation |
| EVAR: | Endovaskulär aortareparation |
| ISR: | In situ-transplantatbyte. |
Olika punkter
Nyckelresultat. In situ-ersättning jämfördes med extra-anatomisk ersättning. Det fanns ingen signifikant skillnad i mortalitetsfrekvens eller amputationsfrekvens. Graftocklusionsfrekvensen var signifikant lägre vid ISR (). Allografts och protesgrafts jämfördes, och ingen signifikant skillnad i mortalitet och transplantat/sårinfektionsfrekvens identifierades.
Take Home Message. Det finns ett behov av att genomföra en multicenterstudie för att uppnå standardiserade resultat för patienterna och fastställa riktlinjer för bästa praxis. Detta kommer att säkerställa en bättre förståelse för hur man begränsar mortalitet och morbiditet och kan leda till formuleringen av riktlinjer för ”guldstandard”.
Offentliggörande
En tidigare version av våra data lämnades in till ESVS 2019 som en poster, och ett abstract av detta publicerades i ”European Journal of Vascular and Endovascular Surgery”, december 2019 nummer.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Acknowledgments
Vi vill tacka hela kärlavdelningen på Princess Alexandra Hospital för deras stöd.