Discussion
Studier har visat att perkutan stängning av nästan alla PDA efter neonatal ålder kan göras effektivt med hjälp av de avtagbara spolarna för små kanaler (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) och den ursprungliga Amplatzer duct occluder för större kanaler (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Man har dock stött på olägenheter när det gäller att stänga vissa kanaler med icke-konisk form, med stor diameter eller hos små spädbarn. Dessa inkluderar procedurfel, kvarvarande shuntar, aortaprotrusion, anordningsmigration och femoral artärskada.1, 2, 6, 7 Den nya ADO II har skapats för att åtgärda några av dessa problem. Dess utformning har erbjudit fler valmöjligheter för varje typ av kanal och har utökat användningen av dessa anordningar till en mycket större patientpopulation.8-10 Tekniken är enkel och användarvänlig i händer som är bekanta med principerna för anordningar för kontrollerad lossning.
Effektiv och säker ocklusion av en patenterad ductus arteriosus utan kvarvarande shunt är det största bekymret. ADO II erbjuder en teoretiskt sett högre ocklusionspotential: ADO I har ett 72 trådnät, medan ADO II har antingen 72 eller 144 inre trådnät och, viktigast av allt, ett 144 yttre trådnät som främjar bättre ocklusion, trots avsaknaden av tyg, vilket minskar anordningens profil. Den patientpopulation som behandlades med ADO II, jämfört med en överlappande population som behandlades med spiral, uppvisade högre grad av omedelbar stängning av PDA, mindre oavsiktlig embolisering och mindre hemolys.8, 9 Hastigheten av kanalocklusion med ADO II var också mycket hög i vår serie med en fullständig stängning nästa dag på 93,7 %. Endast en patient (patient nummer 8) hade en kvarvarande shunt som kvarstod efter 24 timmar, fram till 3-månadersuppföljningen. Detta var en 9 månader gammal kvinna som vägde 5,7 kg och som presenterade sig med en typ E-dukt. Den pulmonala diametern var den smalare delen av PDA och mätte 3,2 mm. Dukten mätte 9,5 mm i längd och dess aortaöppning var lika stor som aorta. En 4-6 ADO II gavs genom en 5F-kateter från aortakanten. Det aortogram som utfördes genom förlossningskatetern före avskiljning visade en kvarvarande shunt och en aortaprotrusion. Vår erfarenhet av de tidigare sju fallen bevisade för oss att den angiografi som görs innan anordningen lossas inte förutsäger det verkliga slutläget för aortaskivan, som vid denna tidpunkt fortfarande dras bort från aortaväggen genom sin bindning till leveranskabeln. I allmänhet blir båda skivorna parallella efter det att anordningen lossats, och utskjutningen, tillsammans med den kvarvarande shunten, minskar eller försvinner. Ur detta perspektiv har vi frigjort anordningen, men aortaskivans position förändrades inte efter frigörandet, vilket resulterade i en utskjutning av aortaskivan i aortalumenet (fig. 2). En kvarvarande shunt noterades på det slutliga aortogrammet, sekundärt till den proximala skivans laterala positionering över aortaampullan som tillkom till förlängningen av den otillräckligt överdimensionerade centrala skivan. Denna komplikation hade förmodligen kunnat undvikas genom venös tillförsel av en större ADO (5-6 ADO II): förlängningen av den centrala skivan bör övervinnas genom överdimensionering av anordningen. Den sista patienten i denna serie var en kopia av patient nummer 8, med ytterligare en liten aorta. Den transvenösa leveransen av ADO II resulterade i en perfekt placerad aortaskiva i ductusampullan, utan någon utskjutning eller kvarvarande shunt (fig. 3).
Med ADO II:s tillkomst betraktas begreppet överdimensionering mer liberalt av interventionella kardiologer.10 ADO II:s extra flexibilitet gör det möjligt att på ett säkert sätt placera en överdimensionerad anordning i en lång tubulär kanal. Dessutom vet vi, med utgångspunkt i angiografin före ingreppet, att PDA-diametern i allmänhet ökar med 20-30 % under hjärtcykeln, vilket möjliggör en säker överdimensionering.12 Långa kanaler brukade stängas genom att man satte in en ADO I med den vänstra skivan i kanalens kropp, vilket gjorde att anordningen blev stabil och att man undvek en oavsiktlig embolisering av den. Denna teknik är dock utmanande och riskabel hos små barn; den kräver en generös överdimensionering av anordningen så att den aortiska skivan inte helt och hållet kan placeras i PDA:s kropp för att undvika att artärväggen slits sönder av skivans skarpa kanter.13 Om flödet är helt obegränsat i PDA:s båda ändar kan anordningen glida mot antingen aorta- eller lungstrumman och sticka ut i lumenet. Innan ADO II skapades skulle patient nummer 8, som presenterades med en lång typ E-dukt, troligen ha behandlats med kirurgisk ligatur. Regeln om ”överdimensionering av anordningen” bör också tillämpas på alla icke-tubulära kanaler: I dessa kanaler bör både aortiskivan och den anslutande midjan placeras till höger om lungöppningen.8-10
Protrusion av anordningen in i aortisk isthmus är en fruktad men troligen undvikbar komplikation. Med den ursprungliga ADO I observerades dessa protrusioner huvudsakligen vid överdimensionering av anordningen, eftersom retentionsskivan står i rät vinkel (90°) med den cylindriska delen, vilket ledde till obstruktion hos små pediatriska patienter och hos patienter med vissa anatomiska typer av PDA (liten eller avsaknad av ampulla).2 Med ADO II, när den levereras transarteriellt, beror obstruktionen på en tvärgående felplacering av aortaskivan över aortaöppningen, vilket inträffade hos två patienter i denna serie. Den höga flexibiliteten hos båda skivorna mot den anslutande midjan gör det möjligt att anpassa sig till olika vinklar av PDA-införandet i aorta och lungartär genom att svänga runt den centrala delen.9, 10 Hos små spädbarn med lång PDA kan denna höga flexibilitet bli en nackdel; om anordningen levereras arteriellt kan den sticka ut i aortalumenet. Eftersom aortaskivan är den sista som expanderar är dess position inte lika väl kontrollerad som den pulmonella skivan. Dessutom är anordningen inte helt symmetrisk: skruven på den proximala skivan är relativt lång och hos små spädbarn kan den sticka ut på ett farligt sätt så att den rör vid den bakre aortaväggen. I vår serie var båda patienterna med postprocedurell aortaprotrusion mindre än ett år gamla, vägde mindre än 10 kg och hade typ E-kanaler. Den omedelbara gradienten över isthmus var 15 mmHg för patient nummer 8 och 5 mmHg för den andra patienten. Efter 24 timmar kunde inga signifikanta gradienter upptäckas på dopplerundersökningen. Den sekundära minskningen av gradienten berodde troligen på de krafter som utövas av retentionsskivorna som tenderar att minska anordningens längd och den resulterande aortaprotrusionen. Om protrusion är oundviklig är det bättre att föredra den venösa åtkomsten, så att lungskivan sticker ut i lungartären och inte aortaskivan i aortisk ithmus.9
Även om ADO II lätt kan återfångas och dess placering är lätt att ändra innan den släpps ut, kan den proximala skivans slutliga position inte kontrolleras. Av denna anledning, även om vi har använt den enda arteriella tillgången hos alla utom en patient, föreslår vi att denna anordning levereras genom femoralvenen hos små patienter med långa kanaler eller liten aorta isthmus; eftersom anordningen är symmetrisk kan den levereras genom den venösa eller arteriella sidan. Medan en unik arteriell tillgång möjliggör kärlsparande och förkortning av procedurtiden, kan man med en venös leverans å andra sidan bättre kontrollera förankringen av anordningen, den distala skivans slutliga position, vilket gör att man undviker alla angulationer eller utskjutningar på aortakantens sida, vilket främjar en bättre förslutning.7-10