Fyra patienter opererades med den här tekniken (tre män och en kvinna i åldrarna 48 till 67 år). Alla patienter hade högt blodtryck och den kvinnliga patienten hade kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Alla patienter togs in på sjukhuset på grund av bröstsmärta inom ett dygn. Datortomografi (CTA) som utfördes vid intagningen visade en total aortadissektion, vilket resulterade i diagnosen Stanford typ A aortadissektion. Kardiell ultraljud visade olika nivåer av perikardblödning, höger och icke koronar sinusdissektion och intimt flytande 2 till 4 cm ovanför sinusrörets korsning. Två patienter uppvisade mild till måttlig regurgitation av aortaklaffen. Patienterna genomgick akut aortisk sinusremodellering, ascenderande aortaersättning, aortabågeersättning och stentning av elefantstammen.
Ett främre medialis snitt skapades för att separera aortans tre grenar och försiktigt separera aortabågen och luftrörsutrymmet med det vänstra pekfingret (fig. 1a). Denna klyfta var lös, och aortabågen och trakealrummet separerades försiktigt för att förhindra ruptur av aneurysmet. Separationen begränsades till höger bakre båge av den vänstra gemensamma halspulsådern för att förhindra skador på den vänstra recurrent laryngealnerven. Utrymmet användes som klämplats för den mellersta bågen. Vi omvandlade öppen anastomos vid den distala änden av bågen till sluten anastomos med kontinuerlig perfusion. Kanalisering utfördes via femoralartären och den fjärde grenen av det konstgjorda fyrgreniga kärlet (InterVascular SAS, La Ciotat, Frankrike) för perfusion (fig. 1b). En tvåstegs venös kanyl placerades i höger förmak för extrakorporeal cirkulation. Innan den extrakorporeala cirkulationen påbörjades förfylldes de konstgjorda fyrgreniga blodkärlen med CO2, och gasen i kanalen (inklusive de fyra grenkärlen) avlägsnades genom blodåterföring från femoralartärens kanyl.
a Metod för separation av aortabågen och luftrörsutrymmet. b Metod för kanylering för extrakorporeal cirkulation och perfusion. c ”Branch-first”-teknik och infusion av myokardisk skyddslösning. Stubbe av vänster gemensam halspulsåder (svart pil); Stubbe av höger brachiocephalisk artär (vit pil)
Först anastomoseras de tre grenarna av aortan med hjälp av ”branch-first”-tekniken (fig. 1c). Vid rumstemperatur anastomoseras den vänstra arteria subclavia utan extrakorporeal cirkulation. Omedelbart efter anastomosen inleddes extrakorporeal cirkulation och långsam nedkylning. Perfusionsflödet i den extrakorporeala cirkulationen var 900-1300 ml/min. Kärntemperaturen hölls på ≥34 °C under hela perioden med extrakorporeal cirkulation. Samma metod användes för att anastomosera den vänstra gemensamma halspulsådern. När den högra brachiocephaliska artären anastomoseras krävdes en 12-14 F artärkanyl och perfusion för att skydda hjärnan (fig. 1b blå pil). Stumparna av vänster subclavia och vänster arteria carotis slöts med sutur och stumpen av höger arteria brachiocephalica behölls (fig. 1c). Den fjärde patienten genomgick ytterligare ett perfusionsförfarande. Efter anastomosen av vänster arteria subclavia utfördes inte extrakorporeal cirkulation omedelbart. Den vänstra subklaviära artären perfunderades genom blodåterföring från femoralartärens kanyl. Efter anastomosen av alla tre grenarna utfördes den tvåstegs venösa kanylen och den extrakorporeala cirkulationen påbörjades. Denna metod kan minska den kardiopulmonella bypasstiden med cirka 30 min.
När de tre grenarna anastomoserats blockerades den stigande aorta och extrakorporeal cirkulation med fullt flöde genomfördes. Den uppstigande aorta klipptes i längsled för att avlägsna hematomet, och aortaroten infunderades anterogradely med myokardisk skyddslösning (fig. 1c). Därefter minskades flödet från den extrakorporeala cirkulationen till 900-1300 ml/min, perfusionen från femoralartären blockerades, den ascenderande aortakorsetten öppnades och incisionen i den ascenderande aortakorsetten förlängdes uppåt till stumpen av den högra brachiocefaliska artären (fig. 2a). Ett 26-30 mm fruset elefantstentkärl (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Kina) implanterades i den nedåtgående aortans sanna lumen (fig. 2b). Efter implantationen expanderades och formades stentens lumen med hjälp av vänster pekfinger. Den stentfria delen av det konstgjorda kärlet sträcktes för att förhindra att blodkärlet vrids, och bågblockering utfördes av en assistent. Det mellersta aortabågen, inklusive den stentfria delen av det konstgjorda stentkärlet, blockerades mellan den högra arteria brachiocephalica och den vänstra arteria carotis (fig. 2c och 3a). Perfusionen från arteria femoralis återställdes omedelbart och den extrakorporeala cirkulationen med fullt flöde återställdes. Vid denna tidpunkt hade femoralartären slutat cykla i cirka 2 minuter (den säkra tidsgränsen för varm ischemi i ryggmärgen är cirka 6 minuter vid 34 °C). Först anastomoseras den distala änden av det konstgjorda fyrgreniga kärlet med den stentfria delen av den frusna elefanten som inkorporerar aortabågens vägg. En 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) sutur användes för intermittent suturering (fig. 3a). Efter att aortainsinus hade omformats anastomoserade man slutligen den proximala änden av den stigande aorta till den proximala änden av den konstgjorda fyrgreniga aortan, och suturmetoden överensstämde med den som användes vid den distala änden av den fyrgreniga aortan (fig. 3b). Den proximala tvärklämman på det konstgjorda blodkärlet frigjordes och återupplivning av hjärtat uppnåddes.
a Inskärning av den uppåtgående aorta och sondering av den nedåtgående aorta. b Det stentade transplantatet sätts in i den nedåtgående aorta. c Klämning av mellanbågen. Höger brachiocephalisk artärstump (svart pil); Stentfri del av det frysta elefantstentkärlet (blå pil)
a Metod för anastomos av aortabågen och det fyrgreniga kärlet. Höger brachiocefalisk artärstump (svart pil); Stentfri del av det frysta elefantstentkärlet (blå pil). b Metod för anastomos av det totala fyrgreniga kärlet. c Cannulering av höger brachiocefalisk artärstump
Ingen patient fick neurologiska komplikationer. En patient med kombinerad KOL skrevs ut från sjukhuset 24 dagar senare på grund av lunginflammation, och de andra patienterna skrevs alla ut inom två veckor. Under mer än 1 månads uppföljning hade inga patienter aortaklaffregurgitation eller anastomoseläckage.