Trycksår/decubiti

I. Vad varje läkare behöver veta.

Ett trycksår är ett lokaliserat område med nekros i huden och underliggande mjukvävnad som orsakas av ett obalanserat tryck mellan en benprotes och en yttre yta under en längre tid.

Drycksår kan orsakas av en kombination av tre faktorer: extrinsiska krafter (tryck, friktion eller skjuvning), försämrat blodflöde och försämrad vävnadskvalitet. Man tror att otillräckligt blodflöde från långvarig kompression leder till reperfusionsskada när blodet återinträder i vävnaden. Hyperemi (rodnad på huden) utvecklas inom de första 30 minuterna av kontinuerligt tryck. Om trycket inte minskas följer ischemi inom 2-6 timmar och leder så småningom till nekros. Omvändning av hyperemi tar ungefär 1 timme, men ischemi kräver 36 timmar för att förändringarna ska lösa sig.

Även känd som: Även kallat dekubitussår eller liggsår

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har trycksår?

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

Steg 1: Huden är intakt, ytlig, icke blekbar rodnad.
Steg 2: Skadan involverar epidermis och sträcker sig till dermis; ser ut som nötning eller sår, blåsa.
Steg 3: Förlust av huden i hela tjockleken och sträcker sig in i underhuden, penetrerar inte fascia eller muskler.
Steg 4: Förlust av huden i hela tjockleken med omfattande skador på muskler, senor och/eller ben.
Insättbart: Täckt av eskar (brunt/svart) eller död vävnad/skorpa (gul, grå, grön, solbränd, brun film).
Djupa vävnadsskador: Djup vävnadsskada: Lila eller rödbrun färgat lokaliserat område med intakt hud eller blodfylld blåsa på grund av skada på underliggande vävnad. Ser ut som ett djupt blåmärke.

A. Historia Del I: Mönsterigenkänning:

Nej infekterade trycksår:

Rödhet över beniga framskjutande delar ELLER;
Öppet sår över beniga framskjutande delar;
Smärta.

Infekterade trycksår:

Öppet sår över beniga framskjutande delar;
Smärta;
Malodorant;
Stor mängd dränering eller pus;
Fiber;
Hypertoni.

Vår typiska patient:

Äldre personer med flera samsjukligheter (dvs. kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär händelse med kvarstående hemipares, avancerad demens, diabetes, kronisk njursjukdom), eller yngre personer med neurologisk eller psykiatrisk sjukdom som förs till sjukhuset med minskat oralt intag, förändrad mental status (hyper- eller hypo-delirium) och/eller feber och andra tecken på infektion.

B. Historik del 2: Prevalens:

Omkring 2,5 miljoner trycksår behandlas årligen, med prevalens och incidens som varierar beroende på vårdmiljö. Inom akutvården varierar incidensen av trycksår från 0,4 % till 38 % och prevalensen från 10 % till 18 % i USA. Vissa uppskattar att USA:s totala utgifter för behandling av trycksår uppgår till 11 miljarder dollar per år. Trycksår är särskilt vanliga hos sköra, multimorbida patienter som vanligtvis är äldre och har nedsatt rörlighet, samt hos yngre patienter med ryggmärgsskador eller förlamning.

C. Historia del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna trycksår.

Det finns många olika typer av hudsår med olika underliggande patofysiologiska mekanismer. Sår som kan likna trycksår är bland annat diabetiska sår, ischemiska sår, venösa sår, maligna sår, hypertensiva sår och gangrän. Sårets läge är en viktig faktor för att skilja mellan olika typer av sår. Ett trycksår uppstår per definition på grund av ihållande externt tryck och bör därför uppstå i typiska områden, t.ex. på beniga framskjutande delar. Andra sår uppstår via olika mekanismer:

Diabetiska sår finns oftast i områden med upprepade trauman på foten sekundärt till neuropati och kärlinsufficiens.

Ischemiska sår/arteriella insufficienssår finns oftast i nedre extremiteterna. Dessa sår är förknippade med ökad smärta vid ansträngning och lindring av symtomen när extremiteten är i vila eller i ett beroende läge. Huden som omger såret är ofta stram med håravfall.
Venösa sår är vanligast mellan knä och fotled (särskilt mellan mediala och laterala malleoli). Det är vanligtvis inte förknippat med svår smärta om det inte är infekterat; och det finns omgivande dermatit runt såret med hyperpigmentering av huden.
Maligna sår från metastatisk tillväxt är ett tecken på avancerad cancer. Ibland kan de vara svåra att särskilja och kan se ut på samma sätt som ett venöst sår. En hudbiopsi skulle vara motiverad om såret inte visar tecken på läkning efter cirka 2-3 månaders behandling.
Hypertensiva sår är mycket sällsynta och förknippas med diabetes och okontrollerad hypertoni. De är vanligast precis ovanför den laterala aspekten av fotleden och/eller akillessenen på båda benen.
Gangrene finns vanligen i distala områden/extremiteter av kroppen där blodtillförseln är äventyrad vilket leder till nekros. De drabbade områdena blir gröna, svarta eller gulbruna.

D. Fysiska undersökningsresultat.

Sårbedömning:

Dokumentera sårets läge: Undersök högriskställen –

hos en liggande patient: occiput på huvudet, scapula, armbåge, skinkan, hälen, tår.
hos en sittande patient: huvud, scapula, sacrum, skinkan, hälen.
hos en patient som ligger på sidan (lateralt): öra, axel, armbåge (yttre sida), höft, båda knäna, fotled, häl.

Sortera såret utifrån NPUAP:s riktlinjer och kommentera följande –

Area – sårets längd, bredd och djup. Använd en sond för att bestämma förekomsten av underminering eller djupet av sinuskanaler.
Sårets utseende – förekomst av nekrotisk vävnad, eskar, slam, granulationsvävnad.
Dränage – mängd, grad av lukt, typ (purulens, serosanguinös), färg, blödning.
Cellulit – skilja mellan tunn kant av erytem runt de flesta läkande sår. Titta efter ömhet, värme, rodnad, särskilt om det finns progression runt perisåret.

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Diagnosen av ett trycksår är rent klinisk; laboratorieundersökningar behövs inte för diagnosen. Laboratorieundersökningar kan dock vara värdefulla vid långsiktig hantering av komorbiditeter som kan påverka sårläkningen, samt för att hantera komplikationer som t.ex. infektioner. Dessa kan omfatta följande:

komplett blodstatus och differential (CBC) för att bedöma om det finns anemi eller leukocytos;
basisk metabolisk panel (BMP) för att bedöma om njurdysfunktion föreligger;
albumin/prealbumin för att bedöma näringsstatus för sårläkning;
hemoglobin A1c för att bedöma glukoskontroll;
leverfunktionstester (LFT) för att bedöma om det föreligger en leversjukdom;
Erythrocytsedimentationshastighet/C-reaktivt protein (ESR/CRP) för att bedöma eller övervaka osteomyelit;
blod-, sår- eller benodlingar, om man misstänker utveckling till infektion.

Vilka bildundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Avbildningsundersökningar behövs inte för att diagnostisera trycksår. När tecken och symtom väcker misstanke om underliggande osteomyelit bör MRT, benröntgen eller datortomografi beställas för att bedöma.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

Sårodlingar – svabbodlingar från sår är ofta inte till någon hjälp för att fastställa vilka organismer som orsakar infektionen och är ofta polymikrobiella.

III. Standardhantering.

Lättnad av tryck:

Lättnad av tryck har högsta prioritet. Sätt inte patienterna i sängläge när de tas in på sjukhus om det inte är absolut nödvändigt. Beställ sjukgymnastik för patienten. Om patienten är sängbunden eller rörelsehindrad (t.ex. stroke med hemipares, avancerad demenssjukdom), ta hjälp av sjuksköterskor/assistenter för att vända patienten varannan timme. Placera kuddar mellan knäna och fotlederna för att förhindra att de beniga framskotten gnids när patienten ligger på sidan. Om patienten ligger på rygg, höj klackarna från sängen med kuddar eller använd klackskyddande stövlar. Beställ specialsängar som har kraftdrivna tryckreducerande madrasser som alternerar trycket med några minuters mellanrum.

Debridering:

Det finns fem typer av debridering och deras tillämpning beror på omständigheterna kring trycksåret. Att ta bort devitaliserad vävnad förhindrar att patologiska organismer växer. Vilken typ av debridering som används beror på patientens hälsotillstånd, sårets presentation och förekomst eller avsaknad av infektion samt om patienten kan tolerera ingreppet.

Mekanisk debridering är användning av fysiska krafter för att avlägsna devitaliserad vävnad (t.ex. vått till torrt förband, hydroterapi). Nackdelen är att det tar bort både vitaliserad och devitaliserad vävnad och kan vara smärtsamt.
Kirurgisk debridering är användningen av en skalpell, sax eller tång för att avlägsna devitaliserad vävnad (eschar/slough) för att möjliggöra för ny vävnad att växa in. Det är ett snabbt och enkelt sätt att rengöra såret, men det kan vara smärtsamt och orsaka blödning.
Enzymatisk (kemisk) debridering är användning av lokala debrideringsmedel för att lösa upp devitaliserad vävnad. Det är till hjälp i sår som inte är lokalt infekterade, men det kan skada den goda huden som omger såret.
Autolytisk debridering är användning av syntetiska förband för att låta devitaliserad vävnad självsmälta från enzymer som finns i sårvätskor. Detta är till hjälp hos patienter som inte kan tolerera andra former av debridering, men används endast hos patienter där lokal infektion inte misstänks. Nackdelen är att läkningen kan ta längre tid.
Bioskirurgi är användning av larver (larver) för att smälta devitaliserad vävnad. Det är mycket snabbt och effektivt men det har fallit i onåd i USA trots att FDA 2004 godkände dess användning som medicinsk utrustning för levande djur. Den används i större utsträckning i Europa.

Hantering av bakteriebelastning i såret:

Om såret verkar infekterat är det viktigt med ökad sårrengöring och/eller förbandsbyten. Topiska antimikrobiella medel (silversulfadiazin, mupirocin eller metronidazol) och topiska antiseptika (jod, klorhexadin, natriumhypoklorit eller väteperoxid) kan vara till hjälp för att minska bioburden i såret men är inte till hjälp för att behandla infektion. Därför kräver icke-läkande sår med cellulit, bakteriemi, osteomyelit och sepsis alla systemisk antibiotika.

Väljning av rätt aktuellt förband för såret baserat på stadieindelning:

Den optimala sårläkningsmiljön är fuktig, i motsats till för våt eller torr. Detta kan fungera som en vägledande strategi för att välja mellan olika förband.

Steg 1: Rengör såret med normal koksaltlösning och täck med flytande barriärfilm eller fuktbarriärkräm (handelsnamn inkluderar A+D salva, Baza Protect®, Dermagran®) varje skift.

Steg 2: Rengör såret med normal koksaltlösning eller dermalt sårrengöringsmedel (handelsnamn inkluderar Saf Clens®).

Minimalt eller inget dränage: Täck över med hydrokolloid (handelsnamn inkluderar Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) och byt var tredje dag (eller vid behov vid nedsmutsning)

Dränage: Täck med skum (handelsnamn inkluderar Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) och byt var 1-3 dag vid behov

Steg 3: Rengör såret med dermalt sårrengöringsmedel

Sår med en torr/fuktig bas:

Med djup – Hydrogelimpregnerad gasbinda (handelsnamn inkluderar Restore® eller Curafil®) och täck med sekundärt förband (skum, torr steril gasbinda och tejp eller gasbinda och tunn film).
Utan djup – Hydrogel (handelsnamn inkluderar Woun’Dres®, Carrasyn® eller Dermasyn®) och täck med sekundärt förband. Byt var 1-3 dag vid behov

Sår med dränering:

Med djup – Hydrofiber (handelsnamn inkluderar Aquacel®) och täck med sekundärt förband (företrädesvis skum – god absorption).
Om det inte är djupt – täck med skum. Byt var 1-3:e dag vid behov.

Steg 4 eller ostadierbart sår: Rengör såret med dermal sårrengöring.

Kirurgisk konsultation eller sårkonsultation för debridering och hjälp med hantering – kirurgiskt kontra debriderande enzymer (handelsnamn inkluderar Collagenase®, Accuzyme®).

Sår med torr/fuktig bas:

Med djup – Hydrogelimpregnerad gasbinda och täck med sekundärt förband. Byt var 1-3 dag vid behov.
Och utan djup – Debriding enzym enbart eller Hydrogel med sekundärt förband. Byt var 1-3 dag vid behov.

Sår med dränering:

Med djup – Hydrofiber och täck med sekundärt förband (företrädesvis skum). Byt vid behov var 1-3:e dag.
Utan djup – Enbart debriding enzym och täck med sekundärt förband.

Näringsstöd:

En formell nutritionskonsultation är nödvändig för att ta itu med eventuella näringsbrister som är viktiga i rollen för läkning. Intag av tillräckligt med kalorier och protein kan bidra till läkning och förebygga ytterligare trycksår. Proteinintaget bör vara cirka 1,2 till 1,5 gram/kilogram (g/kg) kroppsvikt dagligen.

Förebyggande – Se nedan under Långtidsbehandling.

Utbildning av vårdaren – Se nedan under Långtidsbehandling.

A. Omedelbart omhändertagande.

Om det finns sepsis, osteomyelit, abscess eller cellulit ska fullständig blodundersökning (CBC, omfattande metabolisk panel, blododlingar), röntgen av regionen med sår och systemisk antibiotika påbörjas.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda hanteringen.

Drycksår kräver tid för att läka. Sår i stadium 2 kan ta cirka 6-8 veckor med god sårvård för att läka, medan sår i stadium 3-4 kan ta upp till ett år för att läka helt. På sjukhus kan det hända att vi inte ser att trycksåren försvinner. Det rekommenderas dock att man regelbundet visualiserar såret för att se till att såren inte förvärras eller blir infekterade. Verktyget Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) är en av de mest använda skalorna för att objektivt bedöma sårläkning och finns på NPUAP:s webbplats. Bristande förbättring inom en vecka kan kräva en ändring av behandlingsstrategin.

C. Laboratorietester för att övervaka svaret på och anpassningar av behandlingen.

Laboratorieövervakning är inte nödvändig för trycksår, såvida det inte är komplicerat av infektion, i vilket fall det är lämpligt med CBC-, BMP-, ESR-, CRP- och odlingsdata. Hos patienter med dålig näringsstatus kan regelbunden bedömning av albumin och pre-albumin vara till hjälp.

D. Långsiktig behandling.

Förebyggande är nyckeln!

Patientpositionering:

På sängbundna personer ska patienten omplaceras varannan timme för att flytta vikten och avlasta trycket över benproteser (särskilt korsbenet, höfter, knän, fotleder och hälar) och upprätthålla cirkulationen. Vänd försiktigt för att undvika friktion och skjuvkrafter. Patienterna bör placeras i 30 graders vinkel och inte högre för att undvika glidning och friktion. Skum eller kuddar bör placeras mellan knän och fotleder för att undvika tryck på dessa ställen. Det är mycket viktigt med hälskydd eller att placera en kudde under underbenen för att höja hälarna. Hos stolsbundna personer bör de omplaceras varje timme med lutning av sätet.

Stödytor:

Det finns 3 grupper av specialmadrasser som klassificeras av Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS).

Grupp 1 innefattar icke-drivna madrasser eller överlagringar och används för att förebygga trycksår eller för dem som har sår i steg 1.
Grupp 2 är kraftdrivna tryckreducerande madrasser och används hos patienter som har trycksår i stadium 2-3.
Grupp 3 är luftvätskebäddar och används hos patienter som har trycksår i stadium 3-4.

Det finns omfattande kriterieåtgärder som måste uppfyllas för att motivera användning av sängar i grupp 2 och grupp 3.

Mobilitet:

Motivera patienten att vara aktiv. Även om patienterna har begränsad rörlighet kan sjukgymnastik minska stelhet och stärka musklerna.

Hudvård:

Det är mycket viktigt att hålla huden ren och torr utan överdriven torrhet. Undvik varmt vatten och använd milda rengöringsmedel. Återfukta torr fjällande hud med lotion. Rengöring bör ske regelbundet för att minimera exponering för fukt från inkontinens, svettning eller sårdränage. Det är viktigt att hantera fekal- och urininkontinens för att förhindra nedbrytning av huden. Ibland kan en avledande kolostomi rekommenderas av operationskonsulten för icke-läkande trycksår som ofta smutsas ner av fekalier.

Utbildning av vårdaren:

Oavsett om det är vårdpersonal på sjukhem eller anhöriga är det viktigt att ge information om hur och varför trycksår bildas och hur man kan förhindra att de uppstår.

E. Vanliga fallgropar och bieffekter av behandlingen.

Hälsår med stabil eskar – INTE DEBRIDERA! Ring fotvård för hjälp.

IV. Hantering vid samsjuklighet.

Individen som har kronisk njursjukdom eller njursjukdom i slutstadiet på hemodialys har ett uremiärt tillstånd som bromsar olika organsystem inklusive mag-tarmkanalen. Dessa patienter tenderar att ha minskad aptit (anorexi) och allmänt minskat proteinintag. Det rekommenderade proteinintaget är cirka 0,6 gram/kg kroppsvikt/dag hos en icke-dialyserad patient och 1,2 gram/kg kroppsvikt/dag. Om det finns trycksår finns det ett högre behov av protein.

B. Leverinsufficiens.

Individer med leversjukdom kan också ha ett uremiskt tillstånd som liknar dem med kronisk njursjukdom. De saknar också förmåga att producera vissa proteiner som är nödvändiga i läkningsprocessen.

C. Diabetes eller andra endokrina problem.

Okontrollerad hyperglykemi kan förhindra korrekt sårläkning. Därför måste personer ha bättre kontroll över sin diabetes och anpassa sin medicinering därefter.

D. Malignitet.

Individer med malignitet löper risk att drabbas av trycksår. Det är viktigt att kontrollera smärta och uppmuntra rörlighet hos dessa patienter.

E. Immunosuppression (HIV, kroniska steroider etc.).

Kronisk användning av steroider och immunosuppressiva läkemedel kan påverka hudens integritet och förhindra läkning av trycksår.

F. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD).

Kronisk användning av steroider för KOL eller andra lungsjukdomar kan påverka hudens integritet och förhindra läkning av trycksår. Det är viktigt att bibehålla rörligheten hos dessa patienter.

G. Gastrointestinala eller nutritionsproblem.

Näring är viktigt för sårläkning. Upprätthållande av tillräckligt med protein, C-vitamin och zink bör övervägas om det finns en brist.

H. Hematologiska eller koagulationsproblem.

Anemi kan minska adekvat överföring av näringsämnen och syre för att främja vävnadsläkningen.

I. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling.

Individen med demens eller psykiatrisk sjukdom blir ofta upprörd och förvirrad. Många har också matningssvårigheter och behöver hjälp. Fysiska tvångsmedel och kemiska tvångsmedel bör minimeras hos dessa personer för att förhindra att de blir fastbundna i en position. Att ha en assistent vid sängen som omdirigerar och matar patienten kan vara ett bättre alternativ.

A. Överväganden vid utskrivning under sjukhusvistelse.

Om trycksår är komplicerade av infektion, bör man övervaka såret dagligen. Om det försämras, anpassa behandlingen efter behov.

Om det är ett okomplicerat trycksår behövs ingen brådskande utskrivning. Trycksår är lätt att förbise och bör aktivt nämnas av den primära vårdgivaren i slutenvården när han/hon lämnar över vården till nästa team i slutenvården.

B. Förväntad vistelsetid.

Vistelsetiden kan förlängas om det finns komplikationer i samband med trycksår, t.ex. cellulit, osteomyelit, endokardit eller bakteriemi/sepsis. Om den akuta sjukdomen är behandlad och under kontroll är det dock i patientens bästa intresse att skriva ut honom eller henne från sjukhuset så snart som möjligt för att förhindra kolonisering av resistenta sjukhusförvärvade bakterier och uppmuntra till rörlighet.

C. När är patienten redo för utskrivning.

Patienten är medicinskt redo för utskrivning när infektionen, om den finns, är under kontroll (feberfri, odlingar är negativa) och logistiken för långtidsantibiotika, om det bedöms som nödvändigt, har ordnats.

När bör uppföljning på kliniken ordnas och med vem.

Patienter som skrivs ut från sjukhuset kan antingen åka hem eller till en kvalificerad vårdinrättning. På kvalificerade vårdinrättningar finns sårvårdsteam som vanligtvis består av en sårvårdssjuksköterska och/eller en läkare (plastikkirurg, allmänkirurg och/eller internmedicinsk läkare) som genomför sårronder varje vecka. Sjuksköterskor som utför daglig sårvård är utbildade för att övervaka utvecklingen av trycksår och varna sårvårdsteamet för justering av behandlingen.

Om patienterna skrivs ut hem sätts ofta hemsjukvård upp och en besökande sjuksköterska bedömer patienten i hemmet. Vårdpersonalen får också lära sig att rengöra och förbinda trycksåret.

Många av dessa patienter har begränsad rörlighet och läkarbesök i hemmet bör erbjudas som ett alternativ.

Vilka tester bör utföras före utskrivningen för att möjliggöra bästa möjliga klinikbesök vid första besöket.

Vilka tester bör beställas som poliklinik före, eller på dagen för, klinikbesöket.

E. Placeringsöverväganden.

Om trycksåret resulterar i ett tillstånd som kräver långvarig intravenös antibiotika, t.ex. osteomyelit, bör den mottagande kvalificerade vårdinrättningen varnas tidigt.

F. Prognos och patientrådgivning.

Drycksår kodas vanligen som en sekundär diagnos snarare än en huvuddiagnos. Prognosen avgörs vanligen av andra samsjukligheter. Den förväntade sjukhusvistelsen för osteomyelit till följd av ett trycksår i stadium 4 uppskattas till cirka 6 dagar till så länge som 12 dagar. Patienter som har trycksår i stadium 4 har vanligtvis en förväntad livslängd på mindre än 6 månader.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

Trycksår måste dokumenteras vid intagningen. Trycksår i stadium 3 eller 4 som utvecklas på sjukhuset betraktas som en ”aldrig inträffad händelse” och ersätts inte av CMS.

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

Se ovan under långtidsbehandling.

VII. Vad finns det för bevis?

”European Pressure Ulcer Advisory Panel och National Pressure Ulcer Advisory Panel. Behandling av trycksår: Snabbreferensguide”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. ”Treating the chronic wound: a practical approach to the care of non-healing wounds and wound care dressings”. J Am Acad Dermatol. vol. 58. 2008. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. ”Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management”. Am Fam Physician. vol. 78. 2008. 1186-1194.

”Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. En sammanfattning av monografin från National Pressure Ulcer Advisory Panel”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. ”UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare”. J Wound Care. vol. 10. 2001. 530-535.

Garcia, AD, Thomas, DR. ”Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly”. Med Clin North Am. vol. 90. 2006. pp. 925-944.

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. ”Riktlinjer för behandling av trycksår”. Wound Repair Regen. vol. 14. 2006. 663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA. ”Preventing pressure ulcers: a systematic review”. JAMA. vol. 296. 2006. 974-984.

Thomas, DR. ”Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence”. Nutrition. vol. 17. 2001. ss. 121-125.

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. ”Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future: an executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. ”Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64”. 2008.