Velcro crackles: nyckeln till tidig diagnos av idiopatisk lungfibros?

Idiopatisk lungfibros (IPF), som främst drabbar personer i åldrarna 60-70 år, är den vanligaste och allvarligaste av idiopatiska interstitiella pneumonier, med en medianöverlevnad på endast 3 år. Incidensen och mortaliteten för IPF har ökat dramatiskt under det senaste decenniet. Dessutom är IPF en av de mest utmanande sjukdomarna när det gäller utveckling av terapier, på grund av dess komplexa och olösta patogena processer, den eventuellt otillräckliga spridningen av läkemedel i fibrotiska lungor och svårigheterna med att utforma kliniska prövningar . Hittills har ingen behandling kunnat förhindra den obevekliga utvecklingen av IPF till slutstadium av lungorna och den efterföljande döden. Läkemedelsbehandling av IPF har dock nyligen fått nytt hopp i och med offentliggörandet av kliniska prövningar med pirfenidon eller den trippla tyrosinkinashämmaren BIBF 1120 som visat effekt när det gäller att begränsa försämringen av lungfunktionen .

Med tanke på dessa terapeutiska framsteg blir diagnostisering av IPF i ett tidigare skede en relevant sjukvårdsfråga. Pirfenidon har faktiskt godkänts i Japan och i Europeiska unionen och är indicerat för mild till måttlig IPF, vilket i avsaknad av en konsensusdefinition kan motsvara patienter med forcerad vitalkapacitet (FVC) >50% förutspådd och lungans diffusionsförmåga för kolmonoxid (DL,CO) >35% förutspådd (dvs. inklusionskriterierna för lungfunktionen för de nyligen genomförda fas III-studierna med pirfenidon) . På samma sätt har BIBF 1120 i en fas II-studie visat en tendens till minskad försämring av lungfunktionen hos patienter med FVC >50 % pred och DL,CO >30 % pred , och utvärderas för närvarande i en fas III-studie (klinisk prövning identifieringsnummer NCT01335464). De kriterier som valts för dessa prövningar är förenliga med postulatet att terapin med större sannolikhet kan visa effekt hos patienter med minst avancerad sjukdom.

Den tidiga diagnosen av IPF är dock fortfarande en utmaning i sig själv. I en nyligen genomförd studie var fördröjningen mellan de första symptomen och remiss till ett IPF-center 2,2 år, vilket liknar andra sällsynta (särläkemedel) lungsjukdomar . Orsakerna till en sådan fördröjning kan vara patientberoende faktorer (t.ex. ovilja att erkänna symtom som kan förebåda hälsoproblem och en stillasittande livsstil som döljer dyspné vid motion), sjukdomsberoende faktorer (t.ex. progressivt insjuknande och långsam utveckling av IPF gör att sjukdomen inte upptäcks såvida inte exacerbationer inträffar) och läkarberoende faktorer (t.ex. bristande medvetenhet om sällsynta sjukdomar hos allmänläkare och till och med hos lungspecialister). Det går inte längre att bortse från att en längre fördröjning av att få tillgång till ett tertiärvårdscenter är förknippad med en högre risk för dödsfall oberoende av IPF:s svårighetsgrad.

Hur kan då diagnosen av IPF ställas tidigare? De nuvarande författarna föreslår att bedömningen av kardborrsprickor genom lungauskultation för närvarande är det enda realistiska sättet att tidigare diagnostisera IPF.

Patienter med kronisk hosta eller dyspné förväntar sig att deras läkare ska fortsätta att auskultera lungor och hjärta, vilket har varit rutinmässig praxis sedan René Théophile Hyacinthe Laennecs uppfinning av stetoskopet år 1816. I sin avhandling De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur definierade och karakteriserade Laennec olika ljud, särskilt ”crepitant rales” (krepitationer). Variationen av normala och tillfälliga (dvs. inte normalt förekommande) andningsljud har standardiserats. Crackles (ofta kallade crepitations i Storbritannien och rales i USA), som bäst upptäcks under långsamma, djupa andetag, är diskontinuerliga, korta, explosiva, icke-musikaliska ljud som dominerar under inspiration och som bäst hörs över beroende lungregioner och som ibland är förknippade med expiratoriska crackles . De anses produceras av plötslig öppning av onormalt stängda små luftvägar . Enligt American Thoracic Societys nomenklatur är fina crackles mjukare, kortvarigare och högre i tonhöjd än grova crackles . I likhet med ljudet som hörs när man försiktigt separerar den sammanfogade kardborrebandet på blodtrycksmanschetten (eller joggingskorna), har fina crackles av Dines och DeRemee kallats ”velcro” rales av de franska orden velours (sammet) och crochet (krok) .

Fina crackles vid auskultation är lätta att känna igen av kliniker och är karakteristiska för IPF . I en studie av 272 fall med diffus parenkymal lungsjukdom dokumenterad genom lungbiopsi hördes bilaterala fina knäppningar hos 60 % av dem med interstitiell pneumoni, inklusive dem med en patologisk diagnos av sedvanlig interstitiell pneumoni (det patologiska kännetecknet för IPF), och hos endast 20 % av dem med sarkoidos och andra granulomatoser . Crackles förekommer tidigt i förloppet av IPF och uppträder först i de basala områdena av lungan där sjukdomsförloppet inleds, med ytterligare progression till de övre zonerna. Även om det inte har undersökts specifikt beroende på IPF-stadiet kan crackles förekomma hos praktiskt taget alla patienter med IPF enligt de nuvarande diagnostiska kriterierna . De är ett tidigt tecken på lungfunktionsnedsättning vid asbestos , ett tillstånd som har stora likheter med IPF (inklusive det första uppträdandet av crackles i lungans basala områden). Vid asbestos förekommer crackles innan avvikelser upptäcks med lungröntgen och är därför användbara för screening av befolkningsgrupper som exponerats för asbest. Överensstämmelsen mellan observatörerna när det gäller sprickor är tillräckligt god för att övervaka asbestutsatta arbetstagare med avseende på sprickor . Förekomsten av crackles kan, tillsammans med dyspné eller avvikelser i gasutbytet, tyda på interstitiell lungsjukdom även om lungröntgenbilden är normal . Crackles förekommer också hos majoriteten av patienterna med idiopatisk icke-specifik interstitiell pneumoni , ett tillstånd som drabbar personer som är ungefär 10 år yngre än de som har IPF , och vid lungfibros i samband med bindvävssjukdom.

Då crackles inte är specifika för IPF måste de föranleda en grundlig diagnostisk process. De kan ibland höras hos friska personer, särskilt äldre personer som andas i vila , över den främre delen av bröstkorgen , på grund av stängning av små luftvägar i beroende områden av lungorna; dessa försvinner dock vanligtvis efter flera djupa andetag. Uppföljning av asymtomatiska personer med crackles kan också avslöja förekomst av kongestiv hjärtsvikt . Crackles kan också ibland höras hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom eller bronkiektasi, troligen på grund av att större dragkrafter utövas på de små luftvägarna. Vid IPF hörs dock knäppningar under hela den inspiratoriska tiden. Adventivljud i samband med hjärtsvikt och lunginflammation är mer frekventa och skiljer sig helt från IPF:s fina knäppningar, och rallar förekommer endast hos en av fyra patienter med vänsterhjärtats trängsel på grund av systolisk hjärtsvikt .

Intill dess att en prospektiv, modern studie kan omvärdera det genuina värdet av lungauskultation för att diagnostisera IPF enligt nuvarande riktlinjer anser vi att identifiering av fina crackles har en utmärkt sensitivitet och god specificitet för sjukdomsprocessen lungfibros och förespråkar därmed att lungauskultation är värdefull för att diagnostisera tidigare IPF. Lungläkare bör utbilda studenter och allmänläkare i att känna igen det karakteristiska ljudet av fina kardborrsprickor och vara medvetna om deras diagnostiska relevans. Om de är närvarande under hela inspirationstiden och kvarstår efter flera djupa andetag, och om de är närvarande vid flera tillfällen med flera veckors mellanrum hos en person i åldern ≥60 år, bör bilaterala fina knaster väcka misstanke om IPF och leda till att man överväger att göra en lungröntgenbild och/eller en högupplöst datortomografi av bröstkorgen (känsligare än lungröntgenbild, som kan lugna patienten på felaktiga grunder). Det är dags att det stetoskop som läkare har runt halsen, och som tenderar att användas i identifieringssyfte snarare än för medicinsk diagnostik, också blir det (för närvarande enda) riktiga verktyget för en tidigare diagnos av IPF, vilket är en förutsättning för en tidigare behandling och kanske för en förbättring av det långsiktiga kliniska utfallet av denna fruktansvärda sjukdom.

• ©ERS 2012