Antibiotikaresistens är en stor hälsokris. Antibiotic Stewardship Programs (ASP), som är mandatade av Joint Commission, är kritiska verktyg för att hantera denna resistens, men en viktig komponent i ASP är tillhandahållande och remittering av antibiogram i rätt tid. Dessa datamängder gör det möjligt för kliniker att empiriskt förskriva antibiotika på lämpligt sätt. Utvecklingen av antibiogrammen är beroende av noggranna och reproducerbara känslighetstester med hjälp av aktuella och relevanta antibiotiska brytpunkter.
I USA utförs utvecklingen av brytpunkter av organisationer för utveckling av standarder (SDO), t.ex. den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (Food and Drug Administration) och institutet för kliniska standarder och laboratoriestandarder (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI). Dessa SDO använder nya verktyg som utvecklats inom området farmakokinetik och farmakodynamik (PK/PD), förhållandet mellan brytpunkter, uppnåeliga läkemedelskoncentrationer med godkända doser på etiketten och kliniska resultat för att fastställa brytpunkter. Med hjälp av de nya uppgifterna ses brytpunkterna regelbundet över och uppdateras.
Inkännandet av nya bakteriella resistensmekanismer 2010 inom Enterobacteriales (tidigare Enterobacteriaceae), t.ex. Klebsiella pneumoniae, ledde till att CLSI omvärderade PK/PD för karbapenemer, t.ex. ertapenem, imipenem och meropenem. Anomalier mellan 2010 års brytpunkter och produktionen av karbapenemaser noterades, vilket ledde till att minimala hämmande koncentrationer (MIC) för vissa av dessa karbapenemasproducerande bakterier rapporterades i det mottagliga intervallet.
De historiska (före 2010) och reviderade brytpunkterna visas i tabell 1a. Det visades att användningen av historiska brytpunkter ledde till ”falsk mottaglighet”. Laboratorier som använder reviderade karbapenembrytpunkter upptäcker betydligt fler karbapenemresistenta Enterobacteriaceae än laboratorier som använder historiska brytpunkter. Fem studier visar en minskning av den kumulativa känsligheten mellan brytpunkterna före 2010 och de nuvarande brytpunkterna (tabell 2).
Kritiskt nog har det uppskattats att omkring en tredjedel av laboratorierna inte tillämpar de nuvarande brytpunkterna för karbapenemer och Enterobacteriaceae. Dessutom tog det mer än fyra år för vissa laboratorier att genomföra CLSI:s uppdateringar. Det finns ett antagande om att automatiserade system uppdateras automatiskt av tillverkaren, vilket inte alltid är fallet.
Det finns tre viktiga konsekvenser av att inte uppdatera brytpunkterna. För det första överreagerar antibiogram som baseras på brytpunkter från före 2010 på känslighet, vilket gör att rekommendationerna för empirisk behandling blir felaktiga. För det andra förskrivs många antibiotika empiriskt baserat på antibiogram, vilket ökar risken för kliniskt misslyckande när ”falskt mottagliga” antibiotika förskrivs. Det har visat sig att sådan olämplig antibiotikabehandling ökar morbiditeten och mortaliteten, vilket framgår av längre sjukhusvistelse och intensivvårdsdagar, fler antibiotikadagar och kostnader för behandlingen. Slutligen, och ofta förbisedd, är spridningen av resistenta patogener när infektionsprevention inte kan identifiera nya resistenstrender; underlåtenhet att identifiera dessa patogener gör det möjligt för dem att spridas i hela sjukhusmiljön vilket leder till kolonisering och infektion av andra patienter.
Mikrobiologer kan vara medvetna om brytpunktsförändringarna men oförmögna att uppdatera dem eftersom de är bundna till att använda sina nuvarande automatiserade enheter. Likaså har laboratorierna inte tillräckliga resurser för att verifiera de nya brytpunkterna, ofta med hänvisning till bristen på teststammar. Resurser finns tillgängliga för kliniska laboratorier för att genomföra verifieringsprocessen; CDC tillhandahåller en panel med 31 stammar av karakteriserade isolat.
Trots att karbapenembrytpunkterna uppdaterades för nästan ett decennium sedan, reviderade CLSI fluorokinolonbrytpunkterna för Enterobacteriales och Pseudomonas aeruginosa i januari 2019. Det är för tidigt att förutsäga effekterna av dessa ändringar, men det är uppenbart att dessa kommer att påverka antibiogrammets känslighet för levofloxacin och ciprofloxacin negativt.
Som en nyckelkomponent i antibiotikaförvaltningen måste antibiogrammet vara uppdaterat och farmaceuterna bör ta kontakt med sitt laboratorium om brytpunktsändringar. Oförmåga att genomföra förändringar kommer att vidmakthålla felaktig rapportering av resultat från känslighetstester och utsätta patienter för olämpliga antibiotikabehandlingar.