È tempo di ripensare il criterio dell’urea nel CURB-65?

Agli editori:

Abbiamo letto con interesse l’articolo di Capelastegui et al. 1 sulla convalida delle regole di valutazione della gravità per la gestione della polmonite acquisita in comunità (CAP). Gli autori hanno concluso che gli indici CURB-65 (confusione, urea >7 mmol-L-1, frequenza respiratoria ≥30-min-1, bassa pressione sanguigna sistolica (<90 mmHg) o diastolica (≤60 mmHg), e età ≥65 anni) e CRB-65 raccomandati dalla British Thoracic Society sono effettivamente utili e facili da applicare nella pratica clinica quotidiana, aiutando così nella stratificazione e gestione del rischio, come dimostrato da Lim et al. 2.

Con le attuali tendenze demografiche, la percentuale della popolazione anziana è destinata ad aumentare. A livello globale, il numero previsto di persone di età ≥65 anni raddoppierà tra il 2000 e il 2030 3. Inoltre, la PAC è comune nelle persone anziane ed è associata a un’elevata mortalità 4. Notiamo che l’età media dei pazienti riportata in Capelastegui et al. 1 e Lim et al. 2 era di 64,1 e 61,8 anni, rispettivamente. In uno studio prospettico su pazienti anziani di età ≥65 anni con CAP (età media±sd 81,1±7,9 anni), abbiamo riportato che la sensibilità e la specificità del CURB nel predire la morte erano rispettivamente 81 e 52% 5. Il dato di specificità di questa coorte di anziani era molto più basso rispetto ad altri studi su pazienti più giovani 2, 6, 7. A causa di questa bassa specificità, i criteri del CURB-65 nella loro forma attuale non sono ideali per valutare i pazienti anziani con CAP.

Nello stesso studio, abbiamo trovato che il criterio dell’urea era solo di significato borderline e abbiamo messo in guardia che il cut-off dell’urea di >7 mmol-L-1 nei criteri del CURB può non essere un parametro sufficientemente specifico 5. Ciò può essere dovuto al fatto che l’insufficienza renale cronica è più diffusa nella popolazione anziana e la disidratazione, che è comune nei pazienti anziani acutamente malati, può anche contribuire a un livello di urea più alto 8. Con questo sfondo, ci siamo proposti di valutare se l’innalzamento del punto di cut-off dell’urea, mantenendo gli altri criteri nel CURB-65 come sono, migliorerebbe la specificità e il valore predittivo positivo (PPV) dei criteri nel predire la mortalità.

Le analisi sono state condotte sulla base dei dati di due studi prospettici di coorte 5, 7, che sono stati condotti in un singolo istituto nel Regno Unito utilizzando criteri di inclusione ed esclusione simili. Anche se tutte le età sono state incluse nel primo studio 7, nel secondo studio sono stati inclusi solo coloro che avevano un’età ≥65 anni 5. Pertanto, la coorte di compilazione consisteva di un numero maggiore di pazienti più anziani con CAP e un’età media più alta (età media±sd 70,3±18,2 anni) rispetto agli studi precedentemente riportati.

Un totale di 193 pazienti sono stati inclusi nell’analisi attualmente riportata. È stato ipotizzato che l’aumento del livello di cut-off dell’urea nelle persone anziane avrebbe migliorato la specificità del CURB-65. Questa ipotesi è stata testata aumentando il punto di cut-off dell’urea di 2 mmol-L-1 ogni volta dal livello di cut-off dell’urea attualmente raccomandato di >7 mmol-L-1 (cioè CU9RB-65 con cut-off urea >9 mmol-L-1, CU11RB-65 con cut-off urea >11 mmol-L-1 e CU13RB-65 con cut-off urea >13 mmol-L-1), e sono state esaminate le sensibilità, specificità, PPV e valori predittivi negativi (NPV) per questi indici nel prevedere l’esito della mortalità a 6 settimane.

Si è scoperto che la specificità e il PPV aumentano con l’aumento del livello di cut-off dell’urea, ma c’è stato un calo corrispondente della sensibilità. È stato osservato un aumento lineare dei PPV insieme a una leggera diminuzione dei NPV. Le sensibilità, specificità, PPV e NPV risultanti sono presentate nella tabella 1⇓ in confronto con i valori corrispondenti per la previsione di morte tramite CU7RB-65 (punto di cut-off dell’urea >7 mmol-L-1) nella stessa coorte.

Un grande studio prospettico per verificare questi risultati è certamente auspicabile, soprattutto in considerazione della tendenza demografica verso una popolazione che invecchia. Mentre siamo d’accordo con il commento editoriale di Ewig et al. 9 che, attualmente, il CURB-65 (confusione, urea >7 mmol-L-1, frequenza respiratoria ≥30-min-1, bassa pressione sanguigna e età ≥65 anni) e il CRB-65 dovrebbero essere gli strumenti di scelta per la valutazione della gravità nella polmonite acquisita in comunità, è possibile migliorare la specificità dell’identificazione dei casi veramente gravi negli adulti più anziani aumentando il livello di cut-off dell’urea a un valore più discriminante.

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