È tempo di rivalutare l’impatto dell’auto-PEEP

Da quando Pepe e Marini1 hanno usato per la prima volta il termine auto-PEEP nel 1982, sono stati condotti molti studi in questo campo.2-5 Per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, l’auto-PEEP è un problema comune durante il processo di svezzamento.2-4,4 Anche nella fase acuta dell’insufficienza respiratoria acuta, i pazienti possono soffrire degli effetti dannosi dell’auto-PEEP.4,5

Per definizione, l’auto-PEEP si verifica quando il flusso d’aria non ritorna a zero a fine espirazione. Può verificarsi in pazienti con BPCO durante la respirazione spontanea.6,7 L’iperinflazione polmonare dinamica causata dall’auto-PEEP peggiora la loro capacità inspiratoria perché l’inspirazione non può essere avviata dal volume di rilassamento.6-8 Di conseguenza, i muscoli inspiratori devono superare il carico imposto per generare il flusso inspiratorio.4,8 I pazienti con BPCO vengono solitamente istruiti a praticare la respirazione a labbra chiuse, poiché questa è una sorta di PEEP esterna per migliorare il carico dei muscoli inspiratori.8

L’auto-PEEP si verifica nei pazienti che ricevono la ventilazione meccanica nella fase acuta dell’insufficienza respiratoria acuta quando hanno una ventilazione minuta eccessiva, con conseguente tempo espiratorio relativamente breve.3,4 Questo può essere spiegato dal comune fenomeno di una costante di tempo nella fase di espirazione.4,9 In questa situazione, i pazienti possono usare eccessivamente i loro muscoli espiratori e persistere nell’attività dei muscoli inspiratori durante il periodo di espirazione per accorciare il tempo espiratorio.2,4 Ciò deriva in parte dalla discordanza tra l’impulso neuroventilatorio e la risposta muscolare periferica e anche da un’elevata resistenza delle vie aeree.3-5,9 L’auto-PEEP compromette l’emodinamica del paziente, aumenta l’asincronia paziente-ventilatore e aumenta il volume polmonare di fine espirazione.3-5 Durante lo svezzamento, ciò ostacola l’efficacia del trigger del ventilatore, aumenta il carico di lavoro dei muscoli respiratori e aumenta l’ansia del paziente.3,5 Pertanto, il modo migliore per misurare e gestire l’auto-PEEP nei pazienti che ricevono la ventilazione meccanica è un argomento cruciale nel campo dell’assistenza respiratoria.

In questo numero di Respiratory Care, Natalini et al10 hanno condotto uno studio per affrontare e valutare i fattori che contribuiscono allo sviluppo dell’auto-PEEP in soggetti che ricevono la ventilazione meccanica senza un trigger del ventilatore attivo. Gli autori cercano di quantificare ogni fattore utilizzando l’analisi statistica. I risultati hanno dimostrato che la limitazione del flusso, il tempo/costante di tempo espiratorio, la resistenza del sistema respiratorio e il sovrappeso sono le variabili più importanti che influenzano l’auto-PEEP. Da notare che gli autori hanno arruolato soggetti che ricevevano la ventilazione meccanica senza attività dei muscoli respiratori, evitando così i confondenti dell’interazione tra fattori statici dovuti alle malattie sottostanti e allo stato dell’ospite, e fattori dinamici dovuti allo stress fisiologico. Tuttavia, questa strategia metodologica è intrinsecamente un limite del loro studio.

Anche la misurazione della limitazione del flusso espiratorio in questo studio dovrebbe essere menzionata. Diversi metodi sono stati convalidati per valutare la limitazione del flusso espiratorio in pazienti con respirazione spontanea di marea.6 Un modo semplice non invasivo è la compressione manuale dell’addome durante tutto il periodo di espirazione.6,11,12 Questa manovra crea un aumento della pressione pleurica, ma non cambierà ulteriormente il flusso espiratorio a causa della chiusura o ostruzione fissa delle piccole vie aeree a valle, come si trova nei pazienti con BPCO e obesità.6,7,13,14

L’uso della compressione manuale dell’addome per rilevare la limitazione del flusso espiratorio nei pazienti che ricevono la ventilazione meccanica è più complicato, e uno studio è stato condotto per convalidare il suo uso.15 I pazienti gravemente malati soffrono di condizioni fisiopatologiche che possono causare distensione addominale, rapidi cambiamenti di liquido corporeo nell’addome e infezioni intra-addominali. Pertanto, se l’aumento della pressione intra-addominale si trasmette di conseguenza nello spazio pleurico è discutibile. In generale, eseguire la compressione manuale dell’addome nei pazienti durante la fase convalescente della malattia può essere appropriato in termini di sicurezza del paziente e di validità del test.

Natalini et al10 hanno utilizzato l’analisi di regressione logistica multipla per quantificare il peso dei determinanti dell’auto-PEEP. Questo metodo statistico presuppone che ogni elemento si aggiunga costantemente in una relazione lineare. Tuttavia, a causa della complicata interazione di questi fattori, non siamo sicuri che il loro rapporto possa essere meglio descritto statisticamente da relazioni lineari. A causa del disegno di questo studio, i soggetti arruolati erano tutti posti in uno stato di quiete; pertanto, non è sorprendente che le caratteristiche statiche dei soggetti, compresa la limitazione del flusso, la costante di tempo e la resistenza del sistema respiratorio, abbiano giocato un ruolo significativo. Natalini et al10 hanno condotto questo studio presso un consorzio di ospedali, hanno arruolato un gran numero di soggetti sottoposti a ventilazione meccanica e hanno registrato dati relativi ai parametri fisiologici della meccanica polmonare in soggetti con insufficienza respiratoria acuta. Purtroppo, le impostazioni del ventilatore sono state gestite a discrezione dei medici curanti piuttosto che in modo standardizzato.

Ci sono diverse implicazioni di questo studio. In primo luogo, possiamo chiarire e misurare la limitazione del flusso espiratorio per i pazienti che ricevono la ventilazione meccanica al lato del letto utilizzando una semplice manovra non invasiva di compressione manuale dell’addome. Secondo la teoria della cascata,16 l’applicazione della PEEP esterna in questi pazienti scaricherà il carico dei muscoli inspiratori e faciliterà lo svezzamento.4,15 Tuttavia, l’uso improprio della PEEP esterna senza l’esistenza di una limitazione del flusso espiratorio può provocare un aumento della pressione alveolare a fine inspirazione, inducendo così un danno polmonare acuto. In secondo luogo, è necessario prendere in considerazione l’impatto dei fattori ponderati relativi allo sviluppo dell’auto-PEEP nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Con un approccio individualizzato, possiamo mirare ai fattori più gravi per superare gli ostacoli dell’auto-PEEP. Infine, l’arruolamento di soggetti da più centri può risultare in una dimensione del campione più grande; tuttavia, la gestione del ventilatore dovrebbe essere eseguita in modo standardizzato, il che permetterà di ottenere più informazioni da un grande gruppo eterogeneo.

In conclusione, i fattori coinvolti nello sviluppo di auto-PEEP non si verificano allo stesso modo. È ora di dare priorità e gestire il peso dell’auto-PEEP sui pazienti che ricevono la ventilazione meccanica.

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