Pazienti che usano anticoagulanti
Non ci sono indicazioni accettate per l’uso di anticoagulanti nella pratica dentistica. Molti pazienti che necessitano di cure odontoiatriche ricevono una qualche forma di terapia medica anticoagulante, tuttavia, per le ragioni precedentemente citate. Questi pazienti presentano tre tipi di problemi al dentista: (1) senza possibili modifiche, il loro regime terapeutico può risultare in un eccessivo sanguinamento dopo un intervento chirurgico orale o parodontale; (2) la modifica del loro regime terapeutico in preparazione di un intervento chirurgico può predisporli a eventi tromboembolici; e (3) possono presentare un pericolo reale di interazione farmacologica tra i loro anticoagulanti e gli agenti comunemente usati nella pratica dentistica, come alcuni analgesici, antibiotici e sedativi. È essenziale che il dentista abbia una conoscenza completa e approfondita della storia farmacologica del paziente e delle opzioni disponibili quando tratta pazienti in cui è coinvolta la terapia anticoagulante.
Ogni terapia chirurgica orale prevista in pazienti anticoagulati richiede una pianificazione preliminare e una consultazione con il medico del paziente o la clinica di anticoagulazione. Il warfarin è monitorato dall’INR. Il test INR viene eseguito aggiungendo una fonte di TF e Ca2+ al campione di sangue citrato di un paziente e misurando il tempo necessario per coagulare il campione. Poiché vari laboratori usano TF da fonti diverse (umano, coniglio, ricombinante), ci sono state ampie variazioni nei valori riportati e nella quantità di anticoagulazione risultante. Nel tentativo di normalizzare l’attività delle varie forme di TF, è stata sviluppata una formula che tiene conto delle sensibilità intrinseche del TF e dei singoli metodi di laboratorio. Il rapporto risultante, l’INR, può essere confrontato con qualsiasi altro valore INR con alta precisione.
Perché l’INR è derivato da una formula esponenziale, piccoli cambiamenti nell’anticoagulazione provocano grandi cambiamenti nel valore INR man mano che l’anticoagulazione procede. È generalmente accettato che per il warfarin un valore INR di 2,5 a 3,0 è considerato ideale per la maggior parte delle condizioni mediche. Le valvole cardiache protesiche e altri casi in cui è richiesta una maggiore anticoagulazione hanno generalmente un valore target di 2,5 – 3,5. Anche se non ci sono raccomandazioni ufficiali da parte dell’American Dental Association sul tema dell’INR e del trattamento dentale, un rapporto raccomanda che un INR di 4,0 sia usato come limite superiore per semplici procedure chirurgiche orali e che un massimo di 3,0 sia mirato per procedure che potrebbero comportare una significativa perdita di sangue, come estrazioni multiple con alveoloplastica. Altri hanno convenuto che è insolito avere un sanguinamento clinico significativo quando l’INR è inferiore a 3,0.
Se un paziente è anticoagulato ad un valore elevato di INR, il dentista dovrebbe consultare il medico sulla possibilità di ridurre l’anticoagulazione ad un INR accettabile, come mostrato nella Figura 26-8. Una decisione unilaterale da parte del dentista di far interrompere o diminuire la cumarina al suo paziente senza consultare il medico è, nel migliore dei casi, una cattiva pratica medica perché dal punto di vista medico, anche se il warfarin alla fine viene diminuito, il medico è la persona appropriata per modificare e seguire i dosaggi perioperatori. Questo aggiustamento può richiedere diversi giorni per essere realizzato. La pratica medica attuale spesso affida la responsabilità della gestione dell’anticoagulazione a una clinica di anticoagulazione che tiene traccia dell’INR su una base costante, e tale clinica è una risorsa affidabile per aiutare a guidare il dentista e il paziente nel prendere decisioni terapeutiche. Alcuni pazienti hanno risposte erratiche al warfarin, con alti e bassi imprevedibili dell’INR nonostante i migliori sforzi del team medico per stabilizzarlo. In questi pazienti, il dentista prudente otterrà un INR il giorno dell’intervento ed è pronto a riprogrammare l’appuntamento se il valore è troppo alto per essere sicuro. Nel paziente emergente, può essere indicata l’inversione con la vitamina K e l’uso di misure emostatiche locali (tappi di collagene, sutura, trombina topica, sigillante di fibrina); nei casi gravi, può essere necessaria la somministrazione di plasma fresco congelato.
Se l’anticoagulante è l’eparina endovenosa, il farmaco può essere trattenuto dal medico da 1 a 6 ore. Questo intervallo di tempo dipende dalla dose. Se l’eparina deve essere ricominciata dopo l’intervento chirurgico, in genere si consiglia di aspettare almeno 1 ora per dare il tempo al coagulo di formarsi completamente. L’uso di agenti emostatici locali può essere considerato per un ulteriore controllo dell’emorragia. Si noti che l’eparina sottocutanea di “mantenimento” si assorbe nel flusso sanguigno a una velocità così bassa che può essere efficacemente ignorata in termini di problemi di sanguinamento dentale.
I pazienti che stanno assumendo un LMWH come l’enoxaparina presentano un dilemma. Poiché le LMWH stimolano l’ATIII ad essere attivo contro il fattore Xa ma non sono molto efficaci contro la trombina (fattore IIa), l’INR e l’aPTT in questi pazienti sono solitamente normali. Un test speciale del fattore Xa (costoso e non sempre disponibile) può essere utilizzato per monitorare questi farmaci. Si pone la questione di cosa dovrebbe fare il dentista quando i pazienti usano questi agenti quotidianamente. I dati sono limitati; tuttavia, è stato suggerito che la LMWH dovrebbe essere sospesa per 12 ore prima dell’evento chirurgico. Si può sostenere, tuttavia, che per le procedure chirurgiche semplici (ad esempio, la chirurgia dentoalveolare, la chirurgia parodontale), se c’è una generazione di trombina sufficiente a mantenere l’aPTT a un valore normale, forse non è necessario alcun aggiustamento del regime. L’evidenza aneddotica supporta quest’ultimo concetto.
Diversi studi hanno dimostrato che il sanguinamento postoperatorio dopo la chirurgia orale minore, compresa l’estrazione dei denti, non è significativamente influenzato dalla terapia con aspirina a lungo termine. Anche se tali studi non sono attualmente disponibili per quanto riguarda le tienopiridine come il clopidogrel – sia prese da sole che con l’aspirina – un rapporto consultivo riguardante i pazienti con stent coronarici afferma che “c’è poca o nessuna indicazione ad interrompere i farmaci antipiastrinici per le procedure dentistiche”. (Vedi Grines et al., 2007.) Questa conclusione si basa sulla scarsità di problemi di sanguinamento riportati dopo le procedure dentistiche, sul facile accesso ai tessuti interessati e sull’alta efficacia delle misure locali nel controllo del sanguinamento orale. Se circostanze insolite dettano la necessità di ripristinare la funzione piastrinica alla normalità prima del trattamento, può essere necessario sospendere i farmaci antipiastrinici per 3-7 giorni a causa della natura irreversibile delle azioni antipiastriniche dell’aspirina e del clopidogrel. Il medico del paziente dovrebbe essere coinvolto in qualsiasi piano per limitare la terapia antipiastrinica. Misure locali accoppiate con trasfusione di piastrine come richiesto possono essere necessarie se la situazione clinica è emergente o troppo rischiosa per avere il paziente senza questi farmaci per diversi giorni.
Gli inibitori diretti della trombina e del fattore Xa attualmente non hanno dati per suggerire come guidare il dentista/chirurgo orale nella gestione dei pazienti prima dell’intervento. In generale, se l’aPTT è normale, si può sostenere che è più sicuro lasciare i pazienti su questi farmaci piuttosto che sospenderli per un periodo di tempo, soprattutto se l’entità dell’intervento chirurgico previsto è minore. Se si prevede un’emorragia più estesa, o se l’aPTT è elevato, la consultazione con il medico diventa necessaria. Generalmente si toglie il paziente da questi farmaci per 2 o 3 giorni prima dell’intervento e si ricomincia il giorno dopo l’intervento.