INTRODUZIONE
La mancanza di conoscenza delle tecniche chirurgiche endonasali, in particolare della sua anatomia, è stato il principale fattore legato all’alto tasso di complicanze visto associato a questa procedura chirurgica durante gli anni 801. Tuttavia, oggi, con una maggiore esperienza e una maggiore conoscenza dell’anatomia endoscopica nasosinusale, acquisita attraverso le dissezioni dei cadaveri, il tasso di complicanze gravi si è ridotto notevolmente2. Quindi, identificando le strutture anatomiche nasosinusale e conoscendo i suoi confini sono essenziali sia per l’efficacia e la sicurezza degli interventi chirurgici endoscopici nasosinusale, indipendentemente dalla tecnica utilizzata3.
L’arteria etmoide anteriore (AEA) è un importante punto di riferimento anatomico per individuare il seno frontale e la base cranica anteriore2. Un danno indesiderato a questa arteria durante l’intervento chirurgico può causare gravi complicazioni, come un’intensa emorragia, perdita di CSF, retrazione dell’arteria verso la regione intra-orbitaria e, di conseguenza, ematoma orbitale e persino infezioni cerebrali4,5. In rari casi (1%), è necessario un trattamento chirurgico per controllare l’epistassi posteriore, mediante legatura o cauterizzazione dell’arteria6, e in casi selezionati, con emorragia posteriore; anche l’arteria etmoidale anteriore dovrebbe essere legata7. Nel loro studio sui fallimenti nella legatura dell’arteria sfenopalatina, Rockey et al.7 hanno considerato la possibilità di legare sempre l’AEA durante lo stesso approccio chirurgico. Woolford et al.3 propongono una procedura endoscopica per questa legatura, e questo rende fondamentale conoscere la sua posizione anatomica endoscopica.
Quindi, vediamo che la corretta localizzazione dell’arteria etmoidale è molto importante per riconoscere le strutture di difficile accesso (seno frontale) e delineare il limite superiore durante la chirurgia endonasale (base cranica). Inoltre, trovare questa arteria ci permette, in alcuni casi, di trattare un sito di epistassi grave.
Etnia e sesso hanno dimostrato di causare differenze anatomiche per quanto riguarda l’arteria etmoide anteriore2. Tuttavia, nonostante molti studi endoscopici effettuati su cadaveri, manca ancora uno studio anatomico dell’AEA nella popolazione occidentale, in termini di rapporto con la base cranica, al fine di normalizzare la sua posizione durante le procedure nasosinusali endoscopiche (etmoidectomie, interventi sul seno frontale, legatura endoscopica dell’AEA).
Il presente studio si propone di studiare l’anatomia endoscopica dell’arteria etmoide anteriore, attraverso la dissezione di cavità nasali di cadavere, identificando punti di riferimento per la sua posizione e studiando le sue variazioni intra e interindividuali.
MATERIALI E METODI
Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per l’Analisi dei Progetti di Ricerca – CAPPEsq del Consiglio Clinico dell’Ospedale Universitario dell’Università di San Paolo (protocollo # 113/04). Abbiamo sezionato 25 cadaveri (50 cavità nasali) consecutivamente presso l’obitorio dell’Ospedale Universitario (SVOC-USP). Sono stati raccolti i dati del cadavere relativi a sesso, età, altezza, peso e razza. La causa della morte non è stata presa in considerazione, e abbiamo incluso solo individui di età superiore ai 18 anni. Nonostante, sono stati utilizzati alcuni criteri di esclusione:
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Passato di lesioni nasali;
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Passato di chirurgia nasosinusale;
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Presenza di malattie che hanno alterato l’anatomia e reso difficile l’osservazione delle strutture del seno sfenoidale (es.).
MetodiSistema di videodocumentazione
Tutte le procedure sono state documentate da un sistema composto da una fonte di luce alogena (Konlux-HL2250); una microcamera (Toshiva IK-CU 43ª); uno schermo video (SEMP 10″) e un registratore video digitale (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Questo sistema è stato portato all’obitorio SVOC-USP e utilizzato per registrare tutte le procedure.
Sono stati utilizzati strumenti di chirurgia endonasale per le dissezioni (Cottle, pinze a pressione angolate e diritte, pinze da taglio, un cercatore e una curette per il seno frontale), un endoscopio Storz Hopkinsâ da 4 mm 0o e uno Storz Hopkinsâ da 4 mm 45o, un righello largo 10 mm e lungo 100 mm e un pachimetro per le misure (Figura 1).
Strumenti usati per la dissezione.
Tecnica di dissezione
La dissezione, eseguita sempre dallo stesso chirurgo, comprendeva per ogni cavità nasale: uncinectomia ed etmoidectomia anteriore fino alla base anteriore del cranio dove si trovava l’arteria etmoidea anteriore. Dopo di che, sono stati fatti: rimozione della parete papiracea anteriormente e adiacente all’arteria etmoidale anteriore; distacco della parete papiracea e del tessuto periorbitale per confermare l’identificazione dell’AEA nella regione dove penetrava la parete papiracea, attraverso il forame etmoidale anteriore (Figura 2).
Arteria etmoidea anteriore nella cavità nasale sinistra durante la dissezione endoscopica nel cadavere, raffigurante la completa deiscenza del canale osseo.
Il percorso dell’arteria intranasale è stato analizzato in ogni lato per quanto riguarda la presenza di deiscenza del canale osseo (totale o parziale) dopo la rimozione della mucosa nasosinusale sopra l’arteria, utilizzando un cercatore. Utilizzando il righello, abbiamo misurato le distanze dal punto centrale della porzione intranasale dell’arteria rispetto alla base del cranio, all’ascella anteriore delle conchiglie medie (bordo anteriore dell’inserzione del turbinato medio sulla parete nasale laterale – AXCM), al bordo superiore-mediale della narice (regione in cui si incontrano le crura mediali e laterali inferiori della cartilagine – AXN) e alla spina nasale anteriore (ENA) (Figura 3). Inoltre, la sua distanza dalla base del cranio, classificata in 3 gruppi ( 2,5 e 5mm), e la sua lunghezza lungo il percorso etmoidale sono stati controllati.
Misura con righello della distanza tra l’arteria etmoide anteriore e l’ascella del turbinato medio.
Analisi statistica
I dati raccolti sono stati memorizzati in un database e analizzati utilizzando il software SPSSâ 10.0 per windows. Il test chi-quadrato, non parametrico, è stato utilizzato per il confronto della prevalenza di deiscenza tra i lati. Per analizzare la differenza di misure tra i generi e i lati, abbiamo usato il test Mann-Whitney U. Le misure tra i lati sono state correlate utilizzando il coefficiente di correlazione lineare di Pearson. L’accordo della presenza di deiscenza tra i lati è stato analizzato attraverso il coefficiente di accordo Kappa. Valori di “p” inferiori o uguali a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Per calcolare il campione e un intervallo di confidenza del 95%, il grado di confidenza era del 5% per i valori non parametrici.
RESULTATI
Tra i cadaveri studiati, 10 (40%) erano maschi e 15 (60%) erano femmine. L’età variava da 39 a 83 anni (media: 60,64 ± 12,63 anni). La tabella 1 mostra i dati relativi all’etnia per i 25 cadaveri coinvolti nello studio. Tuttavia, non abbiamo osservato differenze statisticamente significative per quanto riguarda le misure osservate tra le diverse razze studiate (p> 0,05).
Distribuzione razziale.
| RAÇA | |
|---|---|
| Caucasoide | 52% |
| Africanoide | 20% |
| Brown | 28% |
| Totale | 100% |
Abbiamo studiato 50 cavità nasali e in due di esse non abbiamo potuto localizzare l’arteria etmoidea anteriore. Il canale etmoidale anteriore era parzialmente deiscente nel 41,7% delle cavità nasali e completamente deiscente nel 25% (Tabella 2). Il canale era intatto nel 33,3% dei casi. Non c’era differenza statistica, per quanto riguarda la deiscenza, tra i due generi (χ2 p= 0,45). L’accordo tra i lati destro e sinistro in relazione alla deiscenza del canale etmoidale era settimana, con un coefficiente Kappa di 0,337; i lati erano in accordo solo nel 52% dei casi.
Deiscenza nel canale etmoidale anteriore.
| CANALE ETMOIDALE | |||
|---|---|---|---|
| Frequenza | % | % valido | |
| Deiscente | 12 | 24,0 | 25,0 |
| Parzialmente deiscente | 20 | 40,0 | 41,7 |
| Intact | 16 | 32,0 | 33,3 |
| Totale | 48 | 96,0 | 100,0 |
| Non trovato | 2 | 4,0 | |
| Totale | 50 | 100,0 |
Le distanze dell’arteria etmoide anteriore in relazione ai riferimenti anatomici in questo studio sono presentati nella tabella 3. La lunghezza media del percorso intranasale dell’arteria etmoidea anteriore era di 5,82 mm (deviazione standard = 1,41 mm). La distanza media del punto centrale dell’arteria alla spina nasale anteriore era di 61.72mm (sd = 4.18mm); al AXN era di 64.04mm (sd = 4.69mm); e al AXCM era 21.14mm (sd = 3.25mm).
Misure dell’arteria etmoidea anteriore rispetto ai punti di riferimento e secondo il sesso.
| Punto di riferimento | N | Media Mm | Deviazione standard | P (Mann-Whitney U test) |
|---|---|---|---|---|
| Lunghezza arteria etmoidea anteriore | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Male | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Femmina | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Distanza dalla spina nasale anteriore | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Maschio | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Femmina | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Distanza dall’ascella nasale anteriore | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Maschio | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Femmina | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Distanza dal turbinato medio all’ascella anteriore | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Maschio | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Femmina | 29 | 21,03 | 3,54 |
Per tutte le misure, non c’erano differenze statisticamente significative quando si confrontavano i lati destro e sinistro (p> 0.05). Tale fatto è stato osservato nell’accordo tra i lati per quanto riguarda la distanza dell’arteria etmoide all’AXCM (Grafico 1).
Relazione della distanza dell’arteria etmoidale anteriore all’inserzione anteriore del turbinato medio tra il lato destro e sinistro.
C’erano differenze statisticamente significative tra i generi per quanto riguarda la distanza tra l’arteria e l’ENA e l’AXN (pTable 3). Tuttavia, abbiamo osservato che la distanza tra l’arteria e l’AXCM non presentava differenze statisticamente significative tra i generi (p= 0,640). La tabella 3 mostra le medie. Anche la lunghezza del percorso intranasale dell’arteria etmoidale anteriore non era diversa tra i generi (p= 0,885).
Per quanto riguarda la distanza tra l’arteria e la base cranica, l’83,3% delle arterie erano attaccate al soffitto etmoidale (Figura 4), il 4,1% era tra 2,5 e 5mm; e il 12,5% era situato ad una distanza maggiore di 5mm dalla base cranica (Figura 5). Non c’era differenza tra i lati (p= 0,383).
Presenza del canale etmoidale anteriore nella cavità nasale che attraversa il labirinto etmoidale a più di 5 mm dalla base del cranio (endoscopio a 45 gradi).
Arteria etmoidea anteriore che attraversa il labirinto etmoidale al soffitto dell’etmoide anteriore, completamente coperto dal canale osseo.
DISCUSSIONE
Nel suo percorso intranasale, l’arteria etmoidea anteriore si trova all’interno di un canale osseo chiamato canale etmoidale anteriore che lascia l’orbita attraverso il forame etmoidale anteriore. Questa arteria è responsabile dell’irrigazione delle cellule etmoidali anteriori e del seno frontale, si dirama in vasi meningei all’interno della fessura olfattiva e scende nella cavità nasale dove irriga il terzo anteriore del setto nasale e la parete laterale della cavità nasale adiacente4. Questa arteria attraversa il soffitto etmoidale in direzione diagonale, postero-inferiore (Figura 2) e il sito in cui penetra nel cranio (giunzione tra la placca cribiforme e la lamella laterale della fessura olfattiva) è la regione più fragile e soggetta a lesioni, causando perdite di CSF8,9.
Un certo numero di studi hanno inventato tecniche per aiutare a identificare l’AEA. Kirchner et al.8 hanno studiato l’anatomia dell’AEA, utile per un approccio esterno, non endoscopico. Stammberger et al.10 hanno suggerito che l’AEA si troverebbe da 1 a 2 mm posteriormente al punto più alto della faccia anteriore della bulla etmoidale; mentre Lund et al.11 sostengono che la parete posteriore del recesso frontale è il punto di riferimento per questa arteria. Tuttavia, tutti questi studi citano possibili differenze etniche, che non sono sempre una regola.
Nel nostro studio, c’era qualche deiscenza dell’arteria in quasi due terzi (66%) delle cavità nasali sezionate. Tale risultato sottolinea l’importanza di conoscere l’esatta posizione dell’AEA durante le procedure endonasali, poiché la deiscenza del canale osseo rende l’arteria più suscettibile di lesioni indesiderate. Avere una deiscenza del canale in una cavità nasale non significa che anche l’arteria controlaterale sarà esposta, poiché questo era vero solo nel 52% dei cadaveri. Moon et al.3 e Stammberger et al.8 hanno presentato tassi più bassi di deiscenza nei loro studi (11,4% e 40%, rispettivamente). Il fatto che abbiamo considerato la deiscenza parziale e le differenze razziali possono spiegare tali differenze.
Non siamo stati in grado di localizzare l’AEA in due cavità nasali. Lee et al.2 hanno considerato l’assenza dell’arteria etmoidale; tuttavia non l’hanno dimostrato nel loro studio condotto solo su soggetti cinesi. Isaacson et al.12 studiando crani di bambini, hanno riportato un forame etmoidale anteriore assente nel 5% dei casi. Ci sono rapporti di AEA assente e del suo percorso all’interno della parete ossea della base cranica13, rendendo così impossibile la sua localizzazione, tuttavia non mettiamo in relazione la sua assenza con quest’ultima, poiché abbiamo confermato la sua presenza nel suo percorso intra-orbitario (fuori dal suo percorso osseo).
Il presente studio ha dimostrato che l’arteria etmoidea anteriore si trova, in generale, a 21,14mm dall’ascella anteriore del turbinato medio; a 61,72mm dalla spina nasale anteriore; e a 64,04mm dal bordo superiore-mediale della narice. Tali misure erano molto simili a quelle trovate da Lee et al.2. Gli stessi autori hanno descritto una relazione lineare tra il bordo della narice mediale superiore, l’ascella anteriore del turbinato medio e l’arteria etmoidale anteriore (Figura 3), tuttavia, non siamo d’accordo con tali risultati. Abbiamo osservato che questa linea retta incontrava il cranio a 3 o 4 mm posteriormente all’arteria etmoidea anteriore (AEA). Nel loro studio, Lee et al.2 hanno rimosso la regione equivalente alla mucosa ascellare del turbinato medio, e questo potrebbe portare la sua misura più anteriormente. In studi simili, Moom et al. e Lee et al. hanno usato endoscopi a 0 gradi nelle loro dissezioni, e questo potrebbe compromettere la ricerca dell’AEA, che spesso siamo stati in grado di localizzare solo usando un endoscopio a 45 gradi. La relazione lineare è valida; tuttavia dobbiamo considerare la sovrastima posteriore di questa regola.
Le misure trovate nel presente studio erano significativamente diverse tra i generi, essendo maggiore nei maschi, così in disaccordo dai dati raccolti in altri studi di dissezione2,4. Era solo la distanza tra l’AEA al AXCM che non ha presentato differenze tra i generi e il lato, e la sua deviazione standard è stata la più bassa osservata tra le distanze misurate nel campione. Quindi, possiamo considerare questa misura come molto utile e affidabile nella pratica clinica per aiutare a localizzare l’AEA.
Nel nostro studio, il 12,5% degli AEA erano più di 5 mm di distanza dal soffitto etmoidale, e tale fatto è stato osservato anche da Moon et al. (14,3%). Questo ci permette di dedurre che il nostro metodo di valutazione era soddisfacente per questa voce, anche quando non abbiamo utilizzato sezioni trasversali (sagittali) (di studio più preciso) della testa, come quelle fatte da Moon et al. Questo fatto rende gli interventi chirurgici etmoidali più soggetti a lesioni dell’AEA. Un’accurata esplorazione endoscopica, prestando attenzione al soffitto etmoidale è necessaria per evitare le possibili lesioni e sequele irreparabili di cui sopra.
Ohnishi et al.4 e Lynch hanno considerato la possibilità di fare una cantotomia laterale per trattare possibili lesioni iatrogene dell’AEA. Tuttavia, in base alla nostra metodologia, potremmo considerare la legatura di questo vaso per via endoscopica, come sostenuto da Woolford et al.14, o tramite microincisione cutanea e uso di endoscopi, come proposto da Douglas et al.15.
CONCLUSIONI
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Il turbinato medio dell’ascella è il riferimento più affidabile per localizzare l’AEA, poiché si trova in generale a 21 mm dall’arteria, e non ha mostrato differenze di genere o di lato.
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Nel 12.5% dei casi del nostro campione il rischio di ferire inavvertitamente l’arteria etmoidale anteriore durante la chirurgia endoscopica funzionale del seno era maggiore perché si trovava a più di 5 mm dal soffitto etmoidale.
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Nel 66,7% dei casi, il canale etmoidale anteriore presenta un certo grado di deiscenza. Così, la chirurgia endoscopica del seno etmoidale deve essere attenta, stabilendo i limiti per evitare gravi complicazioni.