Anterior Segment OCT: Precision Angle Imaging

Anterior segment OCT (AS-OCT) è stato descritto per la prima volta nel 20011 ed è disponibile in commercio da più di un decennio. Tuttavia, la tecnologia non ha raggiunto un’adozione diffusa nella cura clinica, anche tra gli specialisti del glaucoma. Ci sono diverse possibili ragioni per la sua sottoutilizzazione.

Il dispositivo AS-OCT iniziale che è stato introdotto (Visante, Carl Zeiss Meditec) poteva essere utilizzato solo per la valutazione del segmento anteriore, e la lunghezza d’onda per le scansioni (1.310 nm) era ottimizzata per l’esame dell’angolo iridocorneale. Inoltre, il costo relativamente elevato del dispositivo insieme all’incapacità di ricevere il rimborso assicurativo per la procedura (almeno negli Stati Uniti) sono stati probabilmente fattori che hanno influenzato il basso tasso di adozione.

Inoltre, nonostante il gran numero di studi di ricerca che dimostrano che l’AS-OCT ha una buona riproducibilità e ripetibilità,2-4 i sistemi AS-OCT erano destinati ad aumentare la tecnica gonioscopica standard piuttosto che sostituire la gonioscopia. Alcuni specialisti del glaucoma sostengono che non c’è alcun incentivo ad adottare l’AS-OCT perché la gonioscopia è veloce e abbastanza facile da eseguire.

VANTAGGI CLINICI

Nonostante i suoi riconosciuti vantaggi, la gonioscopia ha delle carenze intrinseche, alcune delle quali possono essere ostacoli significativi per ottenere misurazioni precise. La gonioscopia richiede un addestramento pratico per imparare e potenzialmente anni per padroneggiare, richiede il contatto con l’occhio del paziente, è soggettivo, e richiede la luce per la visualizzazione, che può influenzare l’apertura dell’angolo. Inoltre, con la gonioscopia, l’operatore può inavvertitamente aprire l’angolo con una dentellatura involontaria.

AS-OCT offre alcuni vantaggi rispetto alla gonioscopia. Non richiede alcun contatto con l’occhio, può essere eseguita nella completa oscurità o in condizioni di illuminazione standardizzate,5 e può essere eseguita da un tecnico per essere interpretata dal medico. Anche se AS-OCT non può fornire immagini analoghe alla gonioscopia a rientranza, l’esecuzione di scansioni con le luci accese e spente può offrire un’idea sul restringimento dell’angolo con l’illuminazione e il grado di costrizione pupillare.

Fortunatamente, l’attuale generazione di dispositivi OCT a dominio spettrale (SD-OCT) ampiamente utilizzati dai medici per l’immagine del segmento posteriore può anche acquisire immagini del segmento anteriore. Pertanto, l’acquisto di un OCT separato dedicato progettato solo per il segmento anteriore non è più necessario.

La lunghezza d’onda dei dispositivi SD-OCT è in genere tra 840 nm e 870 nm, rispetto ai 1.310 nm dei dispositivi AS-OCT dedicati. Anche se questo limita la penetrazione attraverso la sclera, la maggior parte dei dispositivi SD-OCT ora hanno lenti del segmento anteriore o allegati che consentono l’imaging del segmento anteriore e gli angoli iridocorneali. Per queste applicazioni, sono stati sviluppati nuovi parametri del segmento anteriore basati sulla posizione della linea di Schwalbe (invece dello sperone sclerale) e la SD-OCT ha la squisita capacità di visualizzare la linea di Schwalbe.6,7 Inoltre, la rete trabecolare e le strutture adiacenti possono essere facilmente visualizzate identificando il cosiddetto scoop TM o la nuova banda di lamina limbare extracanalicolare, o BELL.8

Una delle indicazioni più comuni per l’uso della gonioscopia è quella di esaminare l’angolo iridocorneale per la chiusura dell’angolo.9 Sebbene la gonioscopia sia relativamente rapida e facile da eseguire, non offre un modo semplice per documentare con precisione il grado di apertura dell’angolo. Anche i criteri per determinare se un paziente ha bisogno di un’iridotomia laser per la chiusura dell’angolo sulla base della sola gonioscopia non sono stati ben definiti. Uno studio recente ha riferito che, utilizzando un algoritmo basato sulle scansioni AS-OCT pretrattamento, i parametri AS-OCT erano superiori a quelli degli oftalmologi addestrati per il glaucoma nel prevedere il successo dell’iridotomia periferica laser per occhi con sospetto di chiusura d’angolo primario (PACS).10 Nella pratica clinica, uno degli aspetti più utili dell’AS-OCT è la capacità di utilizzare le scansioni per insegnare ai pazienti le loro condizioni oculari, specialmente quelli con angoli stretti o con chiusura angolare primaria (PAC), che sono tipicamente asintomatici. Le figure da 1 a 5 illustrano con quanta precisione l’AS-OCT è in grado di catturare immagini in sezione trasversale dell’angolo iridocorneale con condizioni di illuminazione standardizzate. Nella figura 1, c’è quasi un contatto iridotrabecolare, mentre nelle figure 2, 3 e 4, si vede un contatto iridotrabecolare definito.

In base alle definizioni accettate di PACS e PAC, l’estensione del contatto iridotrabecolare (minore o maggiore di 180°, rispettivamente) è importante da determinare, e questo può essere affrontato acquisendo più scansioni in luoghi diversi. Con alcuni dispositivi OCT, tuttavia, è praticamente impossibile acquisire immagini a 360° dell’angolo iridocorneale.

Nonostante questa limitazione, la precisione di AS-OCT è veramente eccezionale se le immagini sono acquisite correttamente. Inoltre, l’AS-OCT può documentare con precisione le sinechie anteriori periferiche, che possono essere suggestive di PAC rispetto al glaucoma primario ad angolo chiuso rispetto al glaucoma cronico ad angolo chiuso (Figure 5 e 6).11

CONCLUSIONE

AS-OCT può essere uno strumento prezioso per l’identificazione e la valutazione sequenziale dei pazienti con varie patologie del segmento anteriore. È particolarmente vantaggiosa per valutare i gradi degli angoli stretti e la chiusura degli angoli. Insieme alla gonioscopia, AS-OCT fornisce ai medici un’ulteriore finestra nell’arena in evoluzione del glaucoma ad angolo chiuso, che è una delle principali cause di morbilità visiva in tutto il mondo.12,13