DOI: 10.17235/reed.2016.4095/2016
PAROLE ORIGINALI
Associazione tra la localizzazione dei polipi del colon al basale e la colonscopia di sorveglianza – Uno studio retrospettivo
Ana Oliveira, Paulo Freire, Paulo Souto, Manuela Ferreira, Sofia Mendes, Clotilde Lérias, Pedro Amaro, Francisco Portela e Carlos Sofia
Dipartimento di Gastroenterologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Coimbra, Portogallo.
Corrispondenza
ABSTRACT
Introduzione: Diversi fattori sono utilizzati per stratificare la probabilità di recidiva del polipo. Tuttavia, non ci sono studi che correlano la localizzazione dei polipi iniziali e quelli ricorrenti. Lo scopo di questo studio era di verificare se la posizione del polipo alla colonscopia di sorveglianza fosse correlata con la posizione dei polipi precedentemente asportati alla colonscopia di base.
Metodi: Uno studio retrospettivo di pazienti sottoposti a colonscopia con presenza ed escissione di tutti i polipi, seguita da una colonscopia di sorveglianza. La posizione del polipo è stata divisa in prossimale/distale alla flessura splenica e al retto. Sono state valutate anche le caratteristiche e i tassi di recidiva nella stessa sede del colon.
Risultati: Dei 346 pazienti sottoposti a colonscopia ripetuta, 268 (77,4%) avevano almeno 1 polipo rilevato. Per tutti i segmenti c’era un rischio aumentato di polipi ricorrenti nella stessa posizione ed era circa quattro volte più alto nei segmenti prossimali (OR 3.5; CI 2.1-6.0) e distali del colon (OR 3.8; CI 2.1-6.8), seguito da tre volte più alto nel retto (OR 2.6; CI 1.5-4.6). Nessuna differenza è stata trovata tra i tassi di recidiva nello stesso segmento, prendendo in considerazione la morfologia del polipo, le dimensioni, la tecnica di polipectomia utilizzata e la classificazione istologica.
Conclusione: Sembra esserci un’associazione significativa tra la posizione del polipo al basale e la colonscopia di sorveglianza.
Parole chiave: Colon. Polipo. Posizione. Recidiva.
Introduzione
Gli adenomi del colon e del retto sono comuni lesioni neoplastiche benigne scoperte in circa il 25% dei pazienti sottoposti a colonscopia (1). Il cancro colorettale (CRC) è il terzo tumore più frequente e la quarta causa di morte per cancro in tutto il mondo (2). La colonscopia e l’individuazione e la resezione endoscopica delle lesioni precancerose portano a una riduzione dell’incidenza e della mortalità causata dal CRC (3). Questa riduzione del rischio sembra essere più forte per il colon distale. Tuttavia, con la colonscopia è stata osservata una riduzione del 77% dell’incidenza e una diminuzione del 29-37% dei decessi legati al CRC (4,5). La colonscopia di sorveglianza è raccomandata nei pazienti con precedenti polipi adenomatosi, a causa del rischio di lesioni metacrone, ricorrenti e nuove (6). Il rischio di trovare adenomi alla colonscopia di sorveglianza dipende dai risultati della colonscopia iniziale. Il tasso è più alto nei pazienti con adenomi avanzati, intermedio negli adenomi non avanzati e più basso nei pazienti senza adenomi (7). Nonostante l’importanza della colonscopia, i tumori del colon nell’intervallo vengono trovati dopo una precedente colonscopia con polipectomia o risultati negativi (3,8). Ciò può verificarsi a causa di diversi fattori, come lesioni mancate, recidive di polipi rimossi in modo incompleto o nuove lesioni che si sono sviluppate dopo la precedente colonscopia (9). Ci sono diversi fattori utilizzati per stratificare la probabilità di recidiva del polipo, tra cui l’istologia, le dimensioni e il numero. Alcuni studi favoriscono anche il colon prossimale come marcatore della futura recidiva dell’adenoma (10), o anche qualche associazione tra recidiva prossimale o distale (7,11). Pertanto, lo scopo di questo studio era quello di verificare se la posizione dei polipi alla colonscopia di sorveglianza fosse associata alla posizione dei polipi precedentemente asportati alla colonscopia di base.
Materiale e metodi
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su pazienti sottoposti a due colonscopie: una colonscopia di indice con polipi e una colonscopia di sorveglianza con o senza polipi. Abbiamo definito un’associazione positiva nella ricorrenza dei polipi nella stessa sede se almeno un polipo metacrono alla colonscopia di sorveglianza era nello stesso segmento del colon, come uno o più della colonscopia indice.
I pazienti sono stati arruolati dal Dipartimento di Gastroenterologia da gennaio 2004 a dicembre 2014. I criteri di inclusione includevano pazienti di età superiore ai 18 anni con due colonscopie di alta qualità con almeno un anno di intervallo tra loro e l’escissione di tutti i polipi rilevati nella colonscopia di riferimento. I criteri di alta qualità della colonscopia implicavano che fosse stata eseguita da un colonscopista esperto, che il grado di pulizia dell’intestino valutato con la Ottawa Bowel Preparation Scale (OBPS) fosse eccellente o buono e che fosse stata raggiunta l’intubazione cecale. Sono state analizzate le cartelle cliniche dei pazienti. Abbiamo raccolto i dati demografici dei pazienti, compresi il sesso e l’età. I dati dei rapporti della colonscopia sono stati registrati, compreso il numero di polipi, la loro dimensione, morfologia e posizione, e la tecnica di resezione. Le lesioni sono state classificate secondo la classificazione di Parigi (12). Sono state escluse le lesioni non polipoidi di tipo 0 e i polipi più grandi di 20 mm. Abbiamo classificato la posizione dei polipi in prossimale o distale alla flessura splenica e al retto. La tecnica di resezione è stata divisa in resezione con forcipe per biopsia a freddo, escissione standard con laccio, e iniezione sottomucosa, seguita da resezione. Questi dati sono stati raccolti da entrambe le colonscopie. Il referto istologico è stato ottenuto da tutti i polipi rimossi e recuperati da entrambe le colonscopie. La diagnosi istopatologica è stata classificata secondo la classificazione riveduta di Vienna (13). I polipi sono stati anche classificati in relazione alla loro architettura ghiandolare in tubolare, tubulovilloso, villoso e seghettato. Questi dati sono stati poi utilizzati per stratificare gli adenomi in adenomi avanzati e non avanzati. Così, un adenoma avanzato è stato considerato quando era di 1 cm o più grande e presentava un’istologia villosa o una displasia di alto grado (6). Le analisi istologiche dei margini di resezione sono state classificate come: resezione completa (R0), i margini di resezione non potevano essere completamente valutati (Rx) o era presente una lesione residua (R1). I criteri di esclusione includevano pazienti sottoposti a chirurgia del colon o con storia di CRC prima della colonscopia di base, malattia infiammatoria intestinale o sindrome da poliposi.
Il comitato etico ha approvato lo studio. Tutti gli autori hanno avuto accesso ai dati e hanno rivisto e approvato il manoscritto finale.
Analisi statistiche
I nostri dati preliminari indicano che i polipi rilevati durante la colonscopia di sorveglianza appariranno nella stessa posizione di quelli osservati al basale almeno nel 20% dei casi. Fissando α a 0,05, potenza all’80% e rapporto caso-controllo a 1:2, abbiamo stimato che sarebbero stati necessari 195 pazienti.
Le variabili categoriche sono state espresse come frequenza e percentuale. Le variabili continue sono state espresse come media (derivazione standard, SD). Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per valutare la normalità. Le variabili categoriche sono state confrontate con il test del Chi-quadrato e le variabili continue sono state confrontate con il test t di Student per dati normalmente distribuiti o con il test U di Mann-Whitney se i dati non presentavano una distribuzione normale. Per determinare l’accordo tra i risultati delle due colonscopie è stato utilizzato il test Kappa di Cohen. L’Odds ratio (OR) è stato calcolato con un intervallo di confidenza (CI) del 95%; un CI che non includeva 1,0 indicava l’esistenza di una relazione significativa tra le variabili. Le differenze tra i dati sono state considerate statisticamente significative quando il valore p bilaterale era inferiore a 0,05.
In primo luogo, sono stati analizzati i risultati di entrambe le colonscopie. Poi, è stato calcolato l’accordo dei tassi di recidiva per la stessa posizione nella colonscopia di base e in quella di sorveglianza. Abbiamo inoltre valutato i possibili fattori che potrebbero contribuire alla ricorrenza del polipo nella stessa sede, come le caratteristiche del polipo o le caratteristiche istologiche.
L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il software Statistical Package for Social Sciences-SPSS (SPSS Inc. USA), IBM®, software per computer Mac OS X (versione 21).
Risultati
Dei 346 pazienti sottoposti a due colonscopie di alta qualità con polipi alla colonscopia indice, 78 non avevano polipi alla colonscopia di sorveglianza. Pertanto, un totale di 268 pazienti sono stati arruolati nello studio (Fig. 1). I pazienti avevano un’età media di 64 (SD 10) anni, da 29 a 82 anni, con predominanza maschile (64,9%).
Il periodo medio di intervallo tra le due colonscopie era di 37 (SD 20) mesi.
Le caratteristiche dei polipi trovati alla colonscopia iniziale e di sorveglianza sono descritte nella tabella I. Alla colonscopia iniziale, il numero medio di polipi rilevati e resecati era 3,0 (SD 2,0), e alla colonscopia di sorveglianza questo numero era inferiore a 2,3 (SD 1,2). In relazione alle caratteristiche dei polipi, alla prima colonscopia la dimensione media era di 10,9 mm (SD 8,7) e alla seconda colonscopia i polipi erano più piccoli, misurando una media di 6,9 mm (SD 5,5). Inizialmente, la morfologia era di tipo 0-Ip nel 34,8% e di tipo 0-Is nel 65,2%; e alla seconda colonscopia abbiamo continuato ad osservare che la morfologia sessile era predominante ma in una proporzione maggiore, considerando che la percentuale di polipi di tipo 0-Is era dell’83,3%. L’architettura ghiandolare era simile in entrambi i casi, ad eccezione della maggiore incidenza di polipi seghettati alla colonscopia di sorveglianza (1,6% vs 10,9%).
Alla colonscopia iniziale, il 42,5% dei pazienti aveva polipi nel colon prossimale, il 75,0% nel colon distale e il 30,2% nel retto. Alla colonscopia di sorveglianza, la distribuzione era simile: 52,6% nel colon prossimale, 60,1% nel colon distale e 25,0% nel retto. Il tasso complessivo di accordo sulla localizzazione del polipo tra le colonscopie era del 44%. La tabella II mostra la probabilità di recidiva nello stesso segmento del colon. Per tutti i segmenti del colon c’è un rischio aumentato di polipi ricorrenti nella stessa sede. Questo rischio è simile per entrambi i segmenti del colon prossimale (OR 3.5; CI 2.1-6.0) e distale (OR 3.8; CI 2.1-6.8), seguito dal retto (OR 2.6; CI 1.5-4.6), p < 0.001. I valori Kappa erano 0.29 (95% CI; 0.19-0.41) e 0.27 (0.16-0.38) per il colon prossimale e distale, rispettivamente, mostrando una discreta forza di accordo e 0.20 (CI 0.08-0.33) per il retto, che significa un accordo povero, p < 0.001 (Tabella III).
L’analisi dei diversi fattori che potrebbero contribuire alla ricorrenza del polipo nella stessa sede non mostra differenze statisticamente significative (Tabella IV). Tuttavia, c’è stata una piccola predominanza per una maggiore recidiva nello stesso segmento quando la resezione è stata eseguita con iniezione sottomucosa (70,4%), rispetto al forcipe bioptico (68,3%) e al laccio (61,4%) e per i polipi iperplastici (75,7%), rispetto ai polipi con displasia di basso grado (66,7%) o alto grado (66,7%). Non c’è stata alcuna differenza nei margini istologici, e anche se l’Rx (68,1%) era più frequente della resezione completa (53,3%), questo non aveva alcun significato statistico (p = 0,511). Non c’era nemmeno differenza nella probabilità di recidiva nella stessa sede dopo la stratificazione in adenoma avanzato (70,8%), adenoma non avanzato (61,9%) e adenoma iperplastico (75,7%), p = 0,216. Il tempo tra le colonscopie non era associato alla ricorrenza dei polipi nella stessa sede (36 vs 38 mesi).
Discussione
Nel nostro studio abbiamo trovato un’associazione significativa tra la sede iniziale del polipo e quella ricorrente. Per tutti i segmenti del colon, la presenza di polipi alla colonscopia di base conferisce un rischio significativo di recidiva nella stessa sede alla colonscopia di sorveglianza. Questo rischio è circa quattro volte superiore nel colon distale, seguito da vicino dal colon prossimale. Ci sono diverse spiegazioni possibili per questo alto tasso di accordo di localizzazione. In primo luogo, nei pazienti con una storia di resezione dei polipi, il colonscopista può aumentare l’attenzione ai siti di rilevamento dei polipi precedenti. Un’altra ragione è legata alla ricomparsa del polipo a causa della rimozione incompleta. Allo scopo di ridurre la resezione incompleta come fattore di recidiva, abbiamo escluso le lesioni piatte e più grandi. Inoltre, in questo studio i margini istologici della resezione (lesione completa o residua) non erano implicati nel tasso di recidiva. La percentuale di polipi mancanti è di circa il 20% e aumenta al diminuire delle dimensioni delle lesioni (14). Anche gli adenomi mancanti possono spiegare i polipi ricorrenti, anche se abbiamo cercato di ridurre questo fattore selezionando solo colonscopie di alta qualità. Un’altra possibilità per questo alto tasso di accordo di localizzazione è legata allo sviluppo di nuove lesioni. Queste nuove lesioni possono essere dovute all’assenza di un effetto inibitorio dopo la rimozione del polipo (7), o a causa di effetti locali che favoriscono la carcinogenesi come l’infiammazione ripetuta/persistente o le lesioni (9). Inoltre, queste nuove lesioni possono essere associate a una via di carcinogenesi diversa e più rapida. È stato dimostrato che i tumori di intervallo dopo la polipectomia appaiono più frequentemente di quanto previsto nel segmento della polipectomia precedente (9). Questo studio rafforza questi risultati precedenti dimostrando che anche i polipi tendono a ripresentarsi nella stessa sede. Per i tumori di intervallo, gli studi dimostrano che il 70-80% è prevalentemente dovuto a lesioni mancanti piuttosto che a nuove lesioni (15,16).
È noto che i tassi di recidiva degli adenomi sono stimati intorno al 30-40%, 3 o 4 anni dopo la colonscopia iniziale (8,17). Il rischio di adenomi ricorrenti alla colonscopia di sorveglianza dipende dai risultati della precedente. Il rischio è maggiore negli adenomi avanzati e/o multipli (7,10,18). Con questo presupposto, abbiamo analizzato le caratteristiche del polipo (dimensioni, morfologia e istologia), i margini di resezione (presenza di tessuto iperplasico o adenomatoso), e la tecnica utilizzata per eseguire la polipectomia. Non abbiamo trovato fattori statisticamente significativi che potessero contribuire alla recidiva nella stessa sede. Anche dopo la stratificazione dell’adenoma in avanzato, non c’era un fattore di recidiva.
Non sembra esserci associazione tra la probabilità di rilevamento di adenomi nella colonscopia di sorveglianza dopo una colonscopia con solo polipi iperplasici (19). Nel nostro studio, abbiamo trovato che nella seconda colonscopia c’era un numero maggiore di polipi iperplasici, anche se il tipo istologico non ha contribuito alla recidiva nello stesso sito. Questo può essere giustificato come una reazione locale che induce l’iperproliferazione della mucosa, poiché i polipi iperplastici sono composti da componenti cellulari normali. Le lesioni iperplastiche possono acquisire mutazioni, soprattutto K-ras, ma anche mutazioni BRAF, che hanno il potenziale di trasformare queste lesioni in cancro (20-22). Non solo i polipi iperplastici ma anche i polipi seghettati hanno un potenziale CRC (23). I polipi seghettati sono stati identificati più frequentemente nella seconda colonscopia (anche se non hanno contribuito come fattore di recidiva). Questo può essere spiegato dalle differenze nel momento in cui i patologi hanno fatto le loro analisi. I polipi seghettati solitamente classificati come iperplastici vengono ora classificati nello stesso gruppo dei tumori seghettati. I polipi seghettati sessili o gli adenomi seghettati sono normalmente piccoli o piatti, possono crescere più velocemente e possono progredire attraverso una diversa via di carcinogenesi. Sono anche associati a un tasso più elevato di rimozione incompleta (24,25).
Ci sono limitazioni nel nostro studio. La popolazione dello studio include un piccolo campione, registrato retrospettivamente, ed è stato eseguito in un ospedale universitario, quindi questi risultati potrebbero non essere rappresentativi della popolazione generale. Nel nostro studio, non abbiamo incluso i potenziali fattori di rischio associati allo sviluppo del cancro/polipo come il fumo di sigaretta (26), il consumo di carne rossa e l’alto indice di massa corporea (27), né i fattori protettivi come l’acido acetilsalicilico o i farmaci antinfiammatori non steroidei (28) e l’ingestione di frutta (29). Anche se i colonscopisti altamente qualificati hanno eseguito tutte le colonscopie, il team ha incluso diversi medici che sono passati dalla colonscopia di base a quella di sorveglianza. Inoltre, come affermato in precedenza, la possibilità di adenomi mancanti deve essere sempre considerata.
In conclusione, sembra esserci un’associazione significativa nella localizzazione dei polipi al basale e alla colonscopia di sorveglianza. Questo potrebbe avere implicazioni future in termini di esecuzione tecnica e accuratezza delle colonscopie, compreso l’avvertimento per una cauta ispezione dei segmenti dove i polipi sono stati precedentemente rimossi. Inoltre, sarebbe interessante esplorare il ruolo di un effetto campo, confrontando le caratteristiche istologiche e molecolari della mucosa vicino ai polipi asportati con la mucosa rimanente. Questi risultati richiedono ulteriori ricerche, idealmente attraverso uno studio prospettico e multicentrico con una popolazione di studio più ampia.
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