Introduzione
Al momento, la mortalità in ospedale dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per la dissezione aortica acuta di tipo A (AAAD) varia tra il 5% e il 20% secondo i diversi centri.1-10 Tuttavia, lo stesso tasso di mortalità riportato nell’ultimo decennio in Argentina variava tra il 28,2% e il 31,0%.11-13 Anche se ci si aspettava che i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e di perfusione nel presente decennio potessero influenzare favorevolmente gli esiti locali, un recente registro argentino ha riportato una mortalità operativa del 57% in 62 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per AAAD tra il 2011 e il 2016.14 Poiché l’AAAD è una condizione di emergenza con una mortalità eccessiva se l’intervento viene ritardato,1 gli scarsi risultati locali potrebbero essere giustificati dal ritardo medio tra la diagnosi e l’intervento, che di solito varia da 20 a 24 ore.13,14 Sono stati descritti altri fattori preoperatori che predicono la mortalità nei pazienti AAAD trattati chirurgicamente, tra cui l’età avanzata (odds ratio (OR)=1,12), lo stato comatoso (OR=3,50), lo shock/tamponamento (OR=3.74), rianimazione cardiopolmonare (OR=3.75), ischemia miocardica (OR=5.48) o neurologica (OR=6.64), un numero maggiore di organi malperfusi (OR per due organi=2.44; OR per più di due organi=3.39), e tempi operativi più lunghi.1,2,10 L’incidenza di queste variabili prognostiche può anche dipendere dal ritardo dell’intervento. Inoltre, questi fattori possono essere associati non solo alla mortalità, ma anche al verificarsi di un nuovo deficit neurologico permanente, che è considerato la principale complicazione principale dopo l’intervento AAAD.6
Alcune ricerche recenti si sono concentrate sull’impatto dell’esperienza chirurgica sull’esito dell’intervento AAAD.6 Questo studio ha dimostrato che i pazienti operati da chirurghi esperti del team aortico hanno avuto esiti migliori, e i vantaggi di questi team aortici sembrano dipendere da una migliore gestione della cannulazione e della perfusione, e forse, da tempi operativi più brevi. Inoltre, uno studio giapponese che ha esplorato la curva di apprendimento della chirurgia della dissezione aortica per mezzo dell’analisi della somma cumulativa aggiustata per il rischio ha rivelato che non si sono verificati decessi in eccesso a partire dal settimo caso in poi.15 Dalla prospettiva di questi studi, l’implementazione di programmi multidisciplinari di chirurgia aortica toracica per standardizzare e centralizzare il trattamento dell’AAAD dovrebbe contribuire a migliorare gli esiti locali.16
Lo scopo di questo studio è stato quello di presentare gli attuali risultati in ospedale e la sopravvivenza a medio termine della chirurgia AAAD eseguita da un gruppo di chirurghi aortici toracici dedicati ad alto volume presso un ospedale universitario in Argentina.
Metodi
È stata eseguita un’analisi retrospettiva dei dati raccolti prospetticamente (design ambispettivo) per un periodo di 6 anni (2011-2016) su una serie consecutiva di 53 pazienti adulti sottoposti a chirurgia cardiaca urgente per AAAD presso l’ospedale universitario di Buenos Aires in Argentina e le sue cliniche associate. I dati consistenti in 45 variabili tra cui demografia, storia, reperti fisici, studi di imaging, procedure chirurgiche ed esiti clinici sono stati registrati su un modulo standardizzato. La diagnosi di dissezione aortica si basava sui dati clinici e sui risultati degli studi di imaging (radiografia del torace, aortogramma, tomografia computerizzata, risonanza magnetica e/o ecocardiografia transtoracica o transesofagea). I pazienti con diagnosi di dissezione aortica di durata non superiore a due settimane sono stati inclusi nello studio, e gli individui con dissezione aortica cronica o traumatica sono stati esclusi. Sono stati valutati la morbilità maggiore, in particolare il nuovo deficit neurologico, la mortalità operativa e la sopravvivenza a medio termine. L’EuroSCORE II è stato utilizzato per calcolare il tasso di mortalità operatoria atteso, ed è stato determinato il rapporto di mortalità osservato-atteso. Il follow-up postoperatorio è stato condotto tramite interviste telefoniche o esame personale per valutare gli esiti a medio termine. In questo caso, l’endpoint era la mortalità a medio termine per tutte le cause.
Le operazioni aortiche toraciche elettive e non elettive sono state effettuate principalmente da due chirurghi principali (R.A.B. e M.R.). Negli ultimi 6 anni, sono stati eseguiti 127 interventi aortici toracici prossimali aperti (sostituzione dell’aorta ascendente, della radice aortica e/o dell’arco aortico) per un totale di 2158 interventi cardiaci.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti mediante sternotomia mediana con monitoraggio emodinamico invasivo e perfusione retrograda attraverso l’arteria femorale sinistra o destra. La perfusione anterograda attraverso l’arteria ascellare destra è stata usata quando l’arteria femorale non era adatta all’incannulamento. L’idrocortisone preoperatorio (1g per via endovenosa) è stato somministrato a tutti i pazienti per la neuroprotezione farmacologica. La procedura operativa standard prevedeva la risospensione della valvola aortica con sostituzione dell’aorta ascendente sovracoronarica e, infine, sostituzione dell’emiarco. La sostituzione della radice aortica o dell’aorta ascendente più la sostituzione della valvola aortica sono state eseguite selettivamente per l’aneurisma della radice aortica, la patologia intrinseca della valvola aortica non suscettibile di riparazione, o la distruzione estesa dell’intima della radice aortica dal processo di dissezione. In caso di distruzione estesa dell’intima all’estremità distale dell’aorta ascendente, o per eseguire la riparazione dell’emiarco, l’anastomosi distale aperta è stata completata sotto un periodo di arresto circolatorio ipotermico profondo. In questi casi, i pazienti sono stati raffreddati fino a quando la temperatura nasofaringea era inferiore a 18°C.
Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale, e la necessità di consenso individuale del paziente è stato rinunciato. Per eseguire l’analisi statistica, le variabili continue sono state espresse come media e deviazione standard (SD) o errore standard (SE) e le variabili categoriche come numero e percentuale senza decimali, poiché la dimensione del campione era inferiore a 100. Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per analizzare le distribuzioni normali. Il confronto univariato delle variabili dicotomiche è stato eseguito utilizzando il test χ2 e l’odds ratio (OR) con l’intervallo di confidenza associato al 95% (95% CI). Il test esatto di Fisher a due code è stato utilizzato quando i valori attesi delle cellule erano inferiori a 5. Il rapporto mortalità osservata-attesa è stato calcolato e valutato con il test del χ2. La probabilità di sopravvivenza legata al tempo è stata valutata con il metodo Kaplan-Meier. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS Statistics for Windows, versione 17.0. Chicago, SPSS Inc. Un valore di p a due code ≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
Tra gennaio 2011 e dicembre 2016, 53 pazienti sono stati sottoposti a riparazione chirurgica per AAAD presso il nostro istituto. L’età media era di 65 (SE 1,79) anni, e il 66% (n=35) erano uomini.
Le caratteristiche di base della coorte sono mostrate in (Tabella 1), e le procedure operative sono presentate in (Tabella 2). Durante il periodo di 6 anni è stata eseguita una media di 8,8 riparazioni AAAD all’anno. Il tempo medio di circolazione extracorporea era di 86 (SE 3.57) min, e il tempo medio di cross-clamp aortico era di 48 (SE 2.06) min. Il 23% dei pazienti (n=12) è stato sottoposto a riparazione con anastomosi distali aperte e arresto circolatorio ipotermico, con un tempo medio di arresto circolatorio di 12 (SE 0,87) min.
Caratteristiche di base della popolazione (n=53).
| Variabile | Numero (%) o media±SD |
|---|---|
| Ipertensione | 24 (45) |
| Iperlipidemia | 9 (17) |
| Diabete | 6 (11) |
| Pneumopatia cronica ostruttiva | 2 (4) |
| Malattia coronarica | 3 (6) |
| Precedente chirurgia aortica | 4 (8) |
| Liberazione della creatinina | 82±40ml/min |
| Liberazione della creatinina ml/min | 4 (8) |
| Frazione di eiezione ventricolare sinistra | 57±11% |
| Stroke | 2 (4) |
| Rigurgito aortico moderato/grave | 37 (70) |
| Migrante dolore al petto | 15 (28) |
| Deficit di polso | 5 (9) |
| Infarto ECG, nuove onde Q, o ischemia | 6 (11) |
| Shock/tamponamento/rottura | 8 (15) |
| Malperfusione periferica o di organo | 7 (13) |
| Mortalità prevista (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: deviazione standard.
Procedure operative per il trattamento chirurgico dell’aorta acuta di tipo A.
| Procedura | Numero (%) |
|---|---|
| Sostituzione aortica ascendente | 40 (75) |
| Sostituzione radice aortica | 13 (25) |
| Tipo di radice | |
| Tecnica di Bentall | 4 (8) |
| Tecnica Cabrol | 9 (17) |
| Hemi-arco | 3 (6) |
| Risospensione valvola aortica | 25 (47) |
| Sostituzione valvola aortica | 7 (13) |
| Procedura concomitante | |
| Innesto di bypass coronarico | 3 (6) |
Sezione aortica (n=53).
La mortalità complessiva in ospedale era del 17% (n=9) ed era statisticamente equivalente al tasso di mortalità operativa previsto del 21% (rapporto mortalità osservata-attesa 0,81; p=0,620). Due pazienti (4%) hanno avuto un ictus prima dell’intervento e un nuovo deficit neurologico è apparso dopo l’intervento nel 6% dei casi (n=3). Il tasso di morbilità postoperatoria maggiore osservato è stato del 42% (n=22) (tabella 3). Nei pazienti con AAAD complicata con rottura o malperfusione (n=15), la mortalità in ospedale era del 33% (n=5); mentre nelle dissezioni non complicate (n=38) la mortalità era dell’11% (n=4) (OR=4.3, 95% CI 0.96-18.9, p=0.097). In tutti i casi di AAAD complicata, i decessi si sono verificati entro 24 ore dopo l’intervento. Le cause di morte in ospedale nelle dissezioni complicate includevano un infarto miocardico, un’aritmia ventricolare, una nuova rottura dell’aorta e due casi di bassa portata cardiaca/shock. Le cause di morte per le dissezioni non complicate si sono verificate fino al 7° giorno postoperatorio e hanno incluso un ictus, un’ischemia mesenterica, un tamponamento cardiaco tardivo e due casi di bassa gittata cardiaca/shock.
Maggiori complicazioni postoperatorie dopo la chirurgia per il tipo A acuto.
| Complicazione | Numero (%) |
|---|---|
| Riapertura per emorragia | 2 (4) |
| Infezione profonda della ferita sternale | 1 (2) |
| Sindrome da | 2 (4) |
| Infarto miocardico | 1 (2) |
| Ventilazione prolungata (>24h) | 7 (13) |
| Tracheostomia | 4 (8) |
| Istruzione (nuovo deficit neurologico della durata di >72h) | 3 (6) |
| Dialisi de novo | 1 (2) |
| Ischemia vascolare periferica acuta | 1 (2) |
| 30-giorno/morte in ospedale | 9 (17) |
Sezione aortica (n=53).
I risultati a medio termine sono stati ottenuti per 36 dei 44 pazienti (82%) che sono sopravvissuti all’intervento. La probabilità cumulativa di sopravvivenza per morte per tutte le cause era 0,711 (SE 0,074), con un periodo medio di follow-up di 49,2 (SE 5,0) mesi. La probabilità cumulativa di sopravvivenza per i sopravvissuti in ospedale era 0,903 (SE 0,053), con un periodo medio di follow-up di 62,5 (SE 3,6) mesi.
Discussione
Nonostante il miglioramento delle strategie chirurgiche per il trattamento di AAAD, la mortalità in ospedale rimane alta, e un numero importante di pazienti che sopravvivono spesso soffrono di sequele neurologiche invalidanti. Anche se nella presente serie di interventi chirurgici eseguiti da un team specializzato aortico, il tasso di mortalità in ospedale era significativamente inferiore ai dati precedentemente riportati dall’Argentina, sono necessari ulteriori miglioramenti nell’ambiente locale per raggiungere gli standard internazionali. Inoltre, i nostri risultati si sono rivelati significativamente peggiori quando si confronta l’AAAD complicata con quella non complicata. In questo senso, la mortalità in ospedale è stata riportata come più alta nei pazienti con malperfusione rispetto a quelli senza (30,5% contro 6,2%).17,18 Inoltre, l’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) ha identificato una precedente sostituzione della valvola aortica, ischemia degli arti, ipotensione e shock/tamponamento come predittori indipendenti di morte, e questi pazienti instabili hanno mostrato una mortalità in ospedale fino al 31,4% contro il 16,7% dei pazienti stabili.19,20 Il 72% dei nostri pazienti è stato diagnosticato come paziente stabile; quindi, considerando i risultati IRAD come standard, la nostra popolazione avrebbe una mortalità attesa di circa il 10%, che è significativamente inferiore alla nostra mortalità in ospedale osservata (17%). In un precedente studio locale,12 il 27% dei pazienti AAAD presentava ischemia arto/mesenterica o shock; tuttavia, il tasso di mortalità per questi casi complicati non è stato riportato. Il registro locale RADAR13 ha rilevato il 18% dei pazienti AAAD che presentavano ischemia periferica o shock, mentre la mortalità in ospedale ha raggiunto il 66% nei pazienti con ipotensione o shock/tamponamento rispetto al 28% dei casi non complicati. Nel recente studio di D’ Imperio et al.14 in Argentina, l’alto tasso di mortalità osservato può essere spiegato dal fatto che circa la metà dei pazienti AAAD ha presentato un coinvolgimento viscerale ischemico di almeno un organo.
È vero che i miglioramenti graduali dei risultati dovrebbero essere risolti affrontando contemporaneamente i problemi AAAD in ogni fase pre-ospedaliera e in ospedale, in particolare evitando una diagnosi e un trattamento ritardati17,21; ma anche, team chirurgici aortici meglio addestrati offriranno la migliore opportunità ai pazienti. Gli esiti delle operazioni aortiche prossimali sono migliori se eseguite da centri ad alto volume e da chirurghi ad alto volume.22 Knipp et al.23 hanno definito i centri ad alto volume come quelli che hanno eseguito più di 2,5 riparazioni chirurgiche di AAAD all’anno; Tuttavia, in uno studio aggiornato, il tasso di mortalità operativa più basso è stato raggiunto nei centri che hanno eseguito più di 13 riparazioni di dissezione aortica all’anno (anche se in questa analisi sono state incluse sia le riparazioni di tipo A che quelle di tipo B).24 Anche il volume procedurale specifico del chirurgo era correlato ai risultati. Andersen et al.16 hanno dimostrato che i tassi di mortalità specifici del chirurgo variavano dal 20% al 67% per i chirurghi con volumi procedurali medi annuali di 2,0 riparazioni AAAD/anno; 8,3% per i chirurghi con una media di 4,0 riparazioni/anno e 1,7% per quelli che eseguono 9,7 riparazioni/anno. Nella nostra serie, il tasso di mortalità era del 17%, con una media di 4,4 riparazioni all’anno per chirurgo. Anche se questo tasso di mortalità è ancora alto per gli standard internazionali, era significativamente inferiore ai risultati precedentemente pubblicati in Argentina. L’implementazione di un programma multidisciplinare di chirurgia dell’aorta toracica per standardizzare e centralizzare la cura dei pazienti sottoposti a riparazione AAAD può essere una potenziale soluzione per questa difficile malattia nell’ambiente locale.
Secondo la ricerca internazionale, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo la chirurgia AAAD varia tra 55% e 85%,10,16 in accordo con i nostri risultati. Tuttavia, altri due studi locali argentini hanno riportato la sopravvivenza a medio termine solo per i sopravvissuti in ospedale, generando così un bias di inclusione. Infatti, la sopravvivenza riportata in questi studi variava tra il 73% e l’80%, contro il 91,3% nella presente serie quando la mortalità in ospedale è stata esclusa.
Il nuovo deficit neurologico permanente è considerato uno dei principali risultati di morbilità, e la sua prevenzione dovrebbe essere considerata un obiettivo importante da raggiungere.6 Le complicazioni neurologiche gravi postoperatorie (coma, infarto cerebrale, emiparesi/plegia, paraparesi/plegia) dopo la chirurgia AAAD compaiono nel 2,7-25,4% dei pazienti,6,9,25-28 incidendo negativamente sulla sopravvivenza in ospedale e a lungo termine (OR=14).28 Nella nostra serie, il 6% dei pazienti ha presentato nuove lesioni neurologiche maggiori. Attualmente, la strategia di protezione cerebrale ottimale da utilizzare durante la chirurgia AAAD è controversa. La perfusione cerebrale anterograda aggiuntiva attraverso l’arteria ascellare destra è stata raccomandata come strategia di protezione cerebrale preferita nei casi di arresto circolatorio,16,28 ma non c’è consenso per altre situazioni.29 Le informazioni fornite dal neuromonitoraggio potrebbero aiutare il team chirurgico a procedere in tempo per prevenire danni neurologici. Per esempio, il monitoraggio elettroencefalografico, la spettroscopia nel vicino infrarosso e il Doppler transcranico sono metodi non invasivi che possono rilevare il verificarsi di embolie e una diminuzione significativa della saturazione di ossigeno cerebrale regionale e del flusso sanguigno, eventi che sono associati a un esito neurologico peggiore.30 Inoltre, la desaturazione di ossigeno nel bulbo giugulare è un fattore di rischio per la disfunzione neurocognitiva postoperatoria.31
In breve, la tempistica e la rapidità dell’intervento, la standardizzazione della tecnica operatoria, l’uso di strategie di protezione cerebrale e l’esperienza del chirurgo basata su una formazione ad alto volume dovrebbero essere considerate le principali aree di miglioramento nel trattamento dell’AAAD.
Sono da riconoscere alcuni limiti di questo studio. In primo luogo, la riduzione della mortalità operativa rispetto ad altri centri locali può essere parzialmente dovuta all’operazione su pazienti a basso rischio. Tuttavia, l’età media dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico nelle precedenti relazioni argentine variava da 52 a 63 anni11-14; mentre la serie attuale aveva una media di 65 anni. In secondo luogo, questa serie non è stata confrontata con controlli storici propri. Infine, un bias di selezione può ulteriormente esistere per quanto riguarda i pazienti che sono morti prima dell’intervento chirurgico.
Conclusione
In conclusione, anche se i risultati attuali sono lontani dai risultati internazionali ideali, AAAD presso la nostra istituzione è stato associato con rischio di mortalità operativa accettabile corrente e sopravvivenza a medio termine soddisfacente rispetto ai precedenti studi locali. Tuttavia, il tasso di mortalità nell’AAAD complicato era tre volte superiore a quello dei pazienti che si presentavano senza shock o malperfusione. Oltre alla mortalità in ospedale, l’incidenza di un nuovo deficit neurologico permanente dopo l’intervento deve essere considerata la complicazione più devastante da evitare. Le misure future per ridurre il danno neurologico dovrebbero includere il neuromonitoraggio e la perfusione cerebrale anterograda aggiuntiva tramite l’arteria ascellare destra durante l’arresto circolatorio con ipotermia profonda. La cura centrata sul paziente nei centri aortici di riferimento con la chirurgia eseguita da squadre specializzate dovrebbe essere incoraggiata per migliorare i risultati chirurgici nella chirurgia della dissezione aortica acuta in Argentina.
Finanziamento
Nessuna approvazione di qualsiasi tipo è stata ricevuta per condurre questo studio/articolo.
Conflitto di interesse
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.