Bollettino (Luglio – Settembre 1999 Vol.7 No.3)
AVVELENAMENTO DA MONOSSIDO DI CARBONIO
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regolare, BP 123/57mmHg, RR 40/min
Saturazione O2 (pulsossimetro) 84%
Inconscio con decorticazione, pupille 4 mm lente reagiscono alla luce, occhio di bambola +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Maschera di ossigeno con sacchetto 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ livello di coscienza e contenuto – buono, pupille 3 mm ben reattive
Riflessi 2+, segno di Babinski – risposta plantare
Cuore & Polmoni & Addome – nei limiti della norma
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : CBC: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Piastrine 176 x 103 /mm3
Glucosio plasmatico 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3.2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11.4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arterial Blood Gas: pH 7.355, pCO2 43.7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ carbossiemoglobina ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก ipossia tissutale โดยที่ CO จะจับกับ emoglobina (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ ossigeno-curva di dissociazione dell’emoglobina เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ ossigeno ไม่สามารถเข้า tessuto ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก monossido di carbonio ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carbossiemoglobina (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด danno da riossigenazione ตามหลัง ipossia tissutale เพราะพบพยาธิสภาพของการ ossidazione ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง perossidazione lipidica ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patognomonico segni อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ ipossia ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, malattia influenzale, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachipnea, tachicardia, ipotensione ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ pelle rosso ciliegia, labbra พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด acidosi lattica, ischemia miocardica, rabdomiolisi
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (disturbi neuropsichiatrici ritardati) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsicologico จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (deficit cognitivi), parkin- sonismo, incontinenza, afasia, aprassia, cecità corticale, deficit neurologici focali, demenza และ psicosi
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Caratteristica clinica |
| <10% | Asintomatico |
| 10-20% | Angina instabile nella malattia coronarica |
| 20-30 % | Mal di testa, vertigini |
| 30-50% | Mal di testa grave, vomito, disturbi della coscienza |
| >50% | Coma, convulsioni, difficoltà respiratorie, morte |
การใช้ pulsossimetro ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ ossimetro ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด saturazione di ossigeno ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ gas sanguigni arteriosi (ดู acidosi), elettroliti, glucosio plasmatico, CPK, ECG ส่วน tomografia computerizzata ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxygen 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ ventilazione minuta, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ ossigeno 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ ossigeno จะไปช่วยแก้ไขภาวะ ipossia dei tessuti การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Avvelenamento da monossido di carbonio, la consapevolezza precoce e l’intervento possono salvare la vita. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Avvelenamento da monossido di carbonio. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Avvelenamento da monossido di carbonio: facile da trattare ma difficile da riconoscere. Postgrad Med J 1996;72:470-3.