Surgical Treatment of Osteoradionecrosis
Diversi autori hanno alluso all’alto tasso di morbilità, che può raggiungere il 55%,22-31 quando si intraprende una ricostruzione per ORN avanzata delle mascelle. Il 95% di sopravvivenza dei lembi è considerato il risultato standard accettabile nelle ricostruzioni con lembi liberi vascolarizzati e senza precedente radioterapia, ma un tasso dell’85% è stato riportato in una serie di 53 pazienti che avevano una ricostruzione per ORN.30
Anche se questi pazienti sono a rischio di complicazioni di guarigione della ferita che possono essere fatali, molti hanno un’operazione senza complicazioni e recuperano almeno altrettanto bene di quelli che hanno operazioni simili ma non hanno ORN. Uno studio recente ha fissato la durata media della degenza in ospedale a 19 giorni.32 Le condizioni coesistenti riconosciute, come la cattiva alimentazione, il diabete e l’abuso di alcol, possono aumentare il rischio di problemi di guarigione. Uno studio ha scoperto che il fumo riduce il rischio di recidiva di ORN.30 Un altro studio ha scoperto che più lunga è la comparsa di ORN grave dalla data della radioterapia, maggiore è la probabilità di complicazioni.25 Tuttavia, se il trattamento con ossigeno iperbarico (HBO) fallisce, allora i pazienti con ORN hanno un rischio maggiore di complicazioni dopo il trasferimento di tessuto libero rispetto a quelli non precedentemente esposti a HBO.26,27 A parte questo, è difficile prevedere quali pazienti avranno complicazioni dopo la ricostruzione per ORN. Una recente revisione Cochrane menzionata in precedenza ha indicato che può essere di beneficio marginale in questi casi.6 Nessun metodo particolare di ricostruzione sembra causare meno o più complicazioni.
Quasi sempre c’è un difetto composito, e portare un lembo vascolarizzato piuttosto che un lembo peduncolare produce probabilmente un risultato funzionale ed estetico superiore, insieme a una migliore guarigione dovuta al nuovo apporto di sangue. Tuttavia, la scelta del lembo libero o con peduncolo è in qualche misura determinata dallo stato di performance del paziente. Dato che la maggior parte delle ORN si verifica entro 2 anni dal trattamento e che questi pazienti sono stati sottoposti a radioterapia radicale e spesso a chirurgia radicale, è improbabile che questo sia un problema. Idealmente, poiché nella maggior parte dei casi solo un lato del collo è colpito gravemente dalla radioterapia e spesso dalla chirurgia, il lato opposto del collo dovrebbe essere utilizzato per l’anastomosi del peduncolo. C’è spesso una scarsità di vasi donatori nel collo dove c’è il danno da radioterapia, e sia la vena che l’arteria possono essere incredibilmente fragili e strapparsi durante un’attenta esposizione o sutura. I vasi cervicali profondi più in basso nel collo sono spesso risparmiati dai danni della radioterapia e sono di dimensioni ragionevoli. Se il drenaggio venoso è un problema, la vena cefalica può essere tagliata appena sopra il gomito e trasposta superiormente nel collo. L’uso di un’ansa della vena cefalica tra i grandi vasi del collo è una possibilità, ma questi sono spesso troppo danneggiati per essere utilizzabili. Pertanto, un’ansa tra la vena e l’arteria ascellari può essere una soluzione. Infine, anche i vasi mammari interni possono essere prelevati a metà dello sterno e trasposti nel collo. Anche se l’arteria è quasi sempre adeguata in termini di diametro e flusso, le venae comitantes sono meno costanti. Tuttavia, non c’è motivo per cui questo non possa essere integrato da una trasposizione della vena cefalica. La fase successiva consiste nel determinare quale lembo composito utilizzare.
Quando nella valutazione preoperatoria si decide di utilizzare un lembo composito vascolare libero, si deve prima determinare il requisito osseo. Chiaramente, l’ORN deve essere resecato fino all’osso sanguinante e questo può essere solitamente valutato abbastanza accuratamente con l’imaging semplice. In secondo luogo, occorre determinare quale osso può diventare osteoradionecrotico dopo l’intervento. C’è sempre la tentazione di non resecare il condilo ed eventualmente il coronoide, lasciando quantità variabili di ramus, perché questa parte della mandibola non è portatrice di denti e quindi raramente colpita da ORN. Questo renderà la ricostruzione più facile da eseguire, e ci si può aspettare una migliore funzione mandibolare se il condilo naturale viene utilizzato per l’articolazione. Tuttavia, forse perché l’apporto di sangue è compromesso durante l’intervento, non importa quanto grande o piccolo sia questo frammento prossimale, c’è sempre l’alto rischio che questo necrotizzi dopo l’intervento (Fig. 45.4), il condilo dovrebbe quindi essere sostituito e ricostruito (Fig. 45.5). La possibilità che la mandibola rimanente diventi osteoradionecrotica non è probabile nel corpo, ma una volta che l’angolo è avvicinato, la mandibola prossimale rimanente è a rischio di osteoradionecrosi in futuro e quindi dovrebbe essere escissa. Nel determinare la probabilità di un’ulteriore perdita ossea dovuta all’ORN dopo l’intervento, la presenza di denti che potrebbero richiedere l’estrazione o causare sepsi è preoccupante, in particolare nella zona della mandibola. Se questi denti confinano con l’area da resecare, allora il problema può essere risolto estendendo l’area di osso da resecare. Durante la ricostruzione osteocutanea, dove i denti devono essere estratti nel lato controlaterale se questo è stato irradiato, questo segmento di osso viene solitamente sostituito estendendo la lunghezza dell’innesto osseo vascolarizzato. Tuttavia, come utile alternativa, una componente di tessuto molle del lembo libero composito vascolarizzato può essere trasposto per coprire i difetti di estrazione, come è stato impiegato per prevenire l’ORN sul lato controlaterale nella Fig. 45.6B, piuttosto che sostituire un’area molto lunga di mandibola (vedi Fig. 45.5A e B). Sfortunatamente, i primi segni di ORN possono essere visti nel condilo (Fig. 45.6C), che è stato successivamente escisso.
In termini di requisiti dei tessuti molli nella pianificazione della ricostruzione di un caso di ORN, oltre al requisito dei tessuti molli per chiudere qualsiasi difetto, due ulteriori fattori possono essere considerati. In primo luogo, il collo omolaterale dovrebbe essere aperto anche quando l’anastomosi deve essere controlaterale. Tenendo presente che la radioterapia danneggia tutti i tessuti, sia duri che molli, idealmente si dovrebbe usare un’ellisse di pelle e tessuto sottocutaneo libero e vascolarizzato per chiudere il collo. Questo agisce come un’isola di nuovo tessuto tra i due lati dell’incisione del collo, o qualsiasi fistola cervicale che possa essere presente. In caso contrario, la guarigione del collo può protrarsi nel tempo, così come una fistola orocutanea. In secondo luogo, dove c’è stata una significativa distruzione ossea, in particolare se c’è una frattura patologica, sia il tessuto molle interno che quello esterno possono contrarsi e fibrosare, rendendo necessario l’inserimento di una larghezza considerevolmente maggiore di tessuto molle per consentire la correzione della posizione mandibolare.
Per le suddette ragioni, a meno che la lunghezza dell’osso richiesto non superi la lunghezza di un emimandibola, un lembo di scapola può essere preferibile ad un perone, perché la scapola è in grado di imprimere una maggiore quantità di tessuto molle di sostituzione (Fig. 45.7) al sito donatore, che può quasi sempre essere chiuso principalmente con una scapola ma non con un perone. La lunghezza del peduncolo può essere problematica, soprattutto quando il lembo deve essere anastomizzato nel collo controlaterale. In una certa misura, questo può essere risolto posizionando la componente ossea il più lontano possibile dal collo controlaterale, anche se ciò significa resecare un osso mandibolare apparentemente sano. In alternativa, il lembo può essere basato sui vasi toracodorsali e sull’angolo della scapola con il suo peduncolo usato per ricostruire il difetto.
L’innesto di cresta iliaca vascolarizzata è un metodo utile di ricostruzione, soprattutto quando il collo omolaterale può essere usato per l’anastomosi, perché il peduncolo è corto. Il trattamento dei casi di ORN utilizzando la componente muscolare per il cavo orale e la componente di tessuto molle per il collo e la guancia è stato descritto da Urken e colleghi33 in uno studio che comprendeva un gran numero di casi bilaterali. Tuttavia, un’attenta selezione preoperatoria del paziente è vitale in termini di vitalità del peduncolo cutaneo, poiché i perforatori possono essere assenti o non provenire dall’arteria iliaca circonflessa profonda.
Anche se la componente ossea è limitata nel lembo composito dell’avambraccio radiale, questo lembo è stato descritto come un metodo utile di ricostruzione dell’ORN. L’eccellente componente di tessuto molle di questo lembo può renderlo un metodo di ricostruzione particolarmente utile, e il suo lungo peduncolo può essere utilizzato per raggiungere il lato opposto del collo. In fin dei conti, qualsiasi lembo composito può essere usato per trattare l’ORN. Nel determinare quale lembo utilizzare, non solo si devono considerare i fattori pertinenti al paziente, ma anche il lembo con cui il chirurgo si sente più a suo agio. In particolare con i difetti laterali, un lembo di soli tessuti molli può essere un’opzione. È improbabile che la funzione e l’estetica siano buone come quando si usa un lembo composito, ma l’intervento sarà inevitabilmente più semplice. Anche se il tempo dell’intervento sarà più breve, è improbabile che questo sia un problema perché i pazienti il cui stato di performance li rende idonei a un trasferimento di tessuto molle libero sono probabilmente idonei a un trasferimento di tessuto libero composito. In rari casi in cui una ricostruzione libera vascolarizzata in composito ha apparentemente successo in termini di vitalità del tessuto, ma che si degrada gradualmente in un periodo di mesi o anni, allora questa è una delle circostanze in cui è appropriato un trasferimento libero di soli tessuti molli. La tentazione di mettere un nuovo lembo composito è grande, ma nell’esperienza dell’autore il trasferimento ripetuto di tessuto libero composito è soggetto ad una regola di rendimenti decrescenti: il paradosso del lembo libero riuscito ma funzionalmente fallito (Fig. 45.8) è molto difficile da affrontare, e un lungo periodo di medicazione della ferita può essere l’unica opzione.
Nessun metodo particolare di ricostruzione sembra causare meno o più complicazioni. Tuttavia, come conseguenza della revisione dei risultati di questa serie, noi inseriamo sempre un trasferimento di tessuto libero nel collo e nella cavità orale quando ricostruiamo per ORN, sia sottocutaneo che esposto come una paletta di pelle.32 Da quando facciamo questo, meno ferite si sono rotte seriamente.