Toxicity
Hypotension e bradicardia sono le caratteristiche principali viste nell’avvelenamento da antagonisti dei canali del calcio. Questi risultati sono dovuti alla vasodilatazione periferica e alla ridotta contrattilità cardiaca.
L’ipotensione può essere profonda e pericolosa per la vita; risulta dalla vasodilatazione periferica, dalla bradicardia e dalla diminuzione della ionotropia. La conduzione cardiaca può anche essere compromessa con anomalie di conduzione AV, blocco cardiaco completo e ritmi idioventricolari.
I pazienti possono presentarsi inizialmente asintomatici e progredire rapidamente verso una grave ipoperfusione e un collasso cardiovascolare. I sintomi possono includere stordimento, affaticamento, cambiamento di mentalità, sincope, coma e morte improvvisa. I sintomi non cardiaci possono includere nausea e vomito, acidosi metabolica secondaria all’ipoperfusione e iperglicemia dal blocco del rilascio di insulina nel pancreas. Il blocco dell’insulina compromette anche l’assorbimento del glucosio da parte delle cellule miocardiche, il che contribuisce ulteriormente alla riduzione della contrattilità cardiaca e peggiora l’ipotensione. L’avvelenamento grave può portare all’edema polmonare, presumibilmente come risultato della vasodilatazione precapillare e dell’aumento della pressione transcapillare.
Le diidropiridine nel sovradosaggio da lieve a moderato possono causare tachicardia riflessa; tuttavia, nel sovradosaggio grave, ci può essere una perdita di selettività del recettore che porta alla bradicardia.
Molti fattori possono influenzare la gravità del sovradosaggio, compresa la dose dell’antagonista del canale del calcio, la formulazione, l’ingestione con altri farmaci cardioattivi come i beta-bloccanti, l’età del paziente e le comorbidità. Questi farmaci possono essere pericolosi per la vita anche con una sola compressa in piccoli pazienti pediatrici.
L’iperglicemia è stata considerata un indicatore prognostico della gravità della tossicità del calcio antagonista. Le cellule beta-isletiche nel pancreas dipendono dall’afflusso di calcio attraverso i canali del calcio di tipo L per rilasciare insulina. In caso di sovradosaggio di antagonista del canale del calcio, c’è una riduzione del rilascio di insulina e conseguente iperglicemia.
Come in qualsiasi altro sovradosaggio, è fondamentale mantenere le vie aeree libere. Ottenere un elettrocardiogramma e sottoporre il paziente a monitoraggio continuo, compresa la pulsossimetria. Ottenere una radiografia del torace e analisi di base (compresi i livelli di acetaminofene e salicilato, se necessario). Iniziare presto la decontaminazione gastrointestinale (GI), soprattutto nei casi di grandi ingestioni o con formulazioni a rilascio prolungato nelle impostazioni appropriate (cioè, stato mentale normale, ingestione recente, tra gli altri.) Somministrare carbone attivo se il paziente si è presentato presto ed è sveglio, vigile, orientato e protegge le vie respiratorie. L’irrigazione dell’intero intestino è un’opzione importante per quei pazienti con overdose massiccia o overdose di formulazioni a rilascio prolungato o prolungato che non hanno già un ileo.
In caso di ipotensione, il trattamento iniziale con fluidi endovenosi richiede cautela in coloro che hanno insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare o malattia renale. La somministrazione di calcio per via endovenosa può invertire la diminuita contrattilità cardiaca. Il cloruro di calcio 10% (10 ml da 0,1 a 0,2 ml/kg) o il gluconato di calcio 10% (20-30 ml da 0,3 a 0,4 ml/kg) possono essere somministrati per via endovenosa e possono essere ripetuti ogni 5-10 minuti. Si deve usare cautela con il cloruro di calcio perché può causare necrosi della pelle se somministrato attraverso una linea periferica. L’atropina è una ragionevole opzione di trattamento iniziale, ma tipicamente non inverte gli effetti dell’avvelenamento da antagonisti dei canali del calcio. Somministrare il glucagone in bolo da 5 a 10 mg per via endovenosa con cautela per la nausea e il vomito, e i pazienti possono essere premeditati con antiemetici per evitare questo. Se il paziente è refrattario a questi interventi, iniziare una terapia vasopressoria usando norepinefrina o fenilefrina per via endovenosa mentre si prepara una terapia di iperinsulinemia/euglicemia (HIE). L’HIE aumenta la contrattilità cardiaca migliorando il trasporto di glucosio nelle cellule miocardiche, il che corregge l’ipoinsulinemia. Somministrare un bolo di insulina 1 unità/kg, seguito da un’infusione da 1 a 10 unità/kg all’ora. Monitorare il glucosio del paziente per l’ipoglicemia inizialmente ogni 10 minuti e poi ogni 30-60 minuti per mantenere il glucosio tra 100 e 200 mg/dl. Utilizzare un’infusione concomitante di destrosio per mantenere questi livelli. Se il glucosio iniziale è inferiore a 200 mg/dL, somministrare una dose di glucosio in bolo. Monitorare attentamente i livelli di glucosio e di potassio. La terapia con emulsione lipidica per via endovenosa non ha prove chiare di efficacia, ma è una considerazione se tutto il resto fallisce. Somministrare un bolo di emulsione lipidica endovenosa al 20% 1,5 ml/kg, ripetere se necessario, e poi iniziare un’infusione di 0,25-0,5 ml/kg al minuto per un’ora. I rapporti suggeriscono che l’uso del blu di metilene, specialmente in quelli con sovradosaggio di amlodipina con conseguente shock vasodilatatorio, può essere efficace. Gli inibitori della fosfodiesterasi sono anche un’opzione nella terapia con antagonisti dei canali del calcio. Essi aumentano la gittata cardiaca inibendo la scomposizione del cAMP. L’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) si è dimostrata efficace nei casi refrattari a tutti gli interventi di cui sopra, poiché mantiene la perfusione agli organi vitali e continua il metabolismo epatico.