Cannon A Wave

Una donna di 81 anni con una storia di ipertensione controllata e ipercolesterolemia è stata ammessa a causa di vertigini progressive per 5 giorni, essendo stata ricoverata per lo stesso problema 2 anni prima. L’angiogramma coronarico normale, la funzione normale del nodo senoatriale e la conduzione atrioventricolare normale sono stati confermati in quel momento. Prima di quest’ultimo ricovero, la sua famiglia ha scoperto che la sua frequenza cardiaca media era <50 bpm. Aveva anche scarso appetito per un paio di settimane con vomito e nausea 2 giorni prima del ricovero. Ha sviluppato una stretta al petto intermittente, dolore al petto, palpitazione, mancanza di respiro e brividi. I sintomi sono progrediti, ma la paziente non ha avuto febbre o diarrea. Al pronto soccorso, i segni vitali erano: pressione sanguigna 205/40 mm Hg, frequenza cardiaca 50 bpm, frequenza respiratoria 20/min e temperatura corporea 36,4°C. La coscienza era chiara e ben orientata. I piedi e le mani erano freddi, e il polso di entrambi i pedali dorsali era confinato, regolare e lento. L’onda della vena giugulare variava e mostrava un’onda “Cannon A” simile al polso (Figura 1; online-only Data Supplement Movie I).

Nel pronto soccorso, livello di sodio sierico era 129 mEq/L e livello di potassio sierico era 2.8 mEq/L. Il livello di creatinina nel siero era di 1,4 mg/dl. L’emoglobina era di 12,5 gm/dl. I livelli di troponina-I e di creatinina chinasi nel siero erano nella norma. L’ECG ha rivelato un blocco atrioventricolare completo con ritmo di fuga giunzionale lento (Figura 2). Durante la prima settimana di ricovero, la sua iponatriemia e ipokaliemia sono state corrette. L’infusione di isoproterenolo è stata data, ma il blocco atrioventricolare persisteva. Uno studio elettrofisiologico ha rivelato un blocco infra-His intermittente e nessuna conduzione ventricolo-atriale durante la stimolazione ventricolare (Figura 3). Il pacemaker DDD-R è stato impiantato a tempo debito, e la frequenza inferiore di stimolazione è stata impostata a 80 bpm. L’onda A cannone è scomparso (online-only Data Supplement Movie II).

L’onda A di Cannon si verifica con dissociazione atrioventricolare e contrazione atriale destra contro una valvola tricuspide chiusa. Le grandi onde A sono associate a una ridotta compliance ventricolare destra o a un’elevata pressione end-diastolica ventricolare destra. Le diagnosi differenziali dell’onda A a cannone erano battiti prematuri atriali, ventricolari o giunzionali, tachicardia ventricolare, stenosi tricuspide grave, blocco atrioventricolare di primo grado con un intervallo PR marcatamente prolungato, blocco atrioventricolare di alto grado e dissociazione atrioventricolare.