La chirurgia di controllo dei danni può essere divisa nelle seguenti tre fasi: Laparotomia iniziale, rianimazione in unità di terapia intensiva (ICU) e ricostruzione definitiva. Ognuna di queste fasi ha tempi e obiettivi definiti per garantire i migliori risultati. Quanto segue passa in rassegna le diverse fasi per illustrare, passo dopo passo, come ci si potrebbe approcciare. Ci sono chiaramente diversi approcci in tutto il paese, e nessun modo è necessariamente corretto. Tuttavia, la capacità di valutare obiettivamente le differenze e poi scegliere quello che si adatta alla propria squadra è importante.
Laparotomia inizialeModifica
Questa è la prima parte del processo di controllo del danno, in cui ci sono alcuni obiettivi ben definiti che i chirurghi dovrebbero raggiungere. Il primo è il controllo dell’emorragia seguito dal controllo della contaminazione, dal confezionamento addominale e dal posizionamento di un dispositivo di chiusura temporaneo. Ridurre al minimo la durata di questa fase è essenziale. Affinché i gruppi (cioè i centri traumatologici) siano efficaci nella chirurgia di controllo del danno, è fondamentale un team multidisciplinare. L’approccio alla cura di questi pazienti gravemente malati dipende da infermieri, chirurghi, medici di assistenza critica, personale di sala operatoria, personale della banca del sangue e supporto amministrativo. Oltre ad avere la squadra giusta sul posto è avere una squadra preparata. Più la squadra è preparata, più aumenta la capacità dei centri di attuare efficacemente la chirurgia di controllo dei danni. Questo viene definito da alcuni come controllo del danno a terra zero (DC0). La capacità di mobilitare personale, attrezzature e altre risorse è rafforzata dalla preparazione; tuttavia, i protocolli standardizzati assicurano che i membri del team di varie entità all’interno del sistema sanitario parlino tutti la stessa lingua. Questo si è visto durante l’implementazione di processi complessi come il protocollo di trasfusione massiva (MTP). Il controllo dell’emorragia, come discusso sopra, è il passo più importante in questa fase. Eviscerare il piccolo intestino intra-addominale e imballare tutti e quattro i quadranti addominali di solito aiuta i chirurghi a stabilire un controllo emorragico iniziale. A seconda della fonte di emorragia potrebbe essere necessario eseguire una serie di manovre diverse che consentano il controllo dell’afflusso aortico. Le lesioni degli organi solidi (milza, reni) devono essere trattate con una resezione. Quando si tratta di emorragia epatica esistono diverse opzioni, come l’esecuzione di una manovra di Pringle che consentirebbe il controllo dell’afflusso epatico. I chirurghi possono anche applicare una pressione manuale, eseguire un packing epatico o anche tappare le ferite penetranti. Alcune situazioni potrebbero richiedere di lasciare il fegato imballato e portare il paziente all’angio-embolizzazione o, se si opera in una sala operatoria ibrida, di eseguire un’angio-embolizzazione sul tavolo. I vasi che sono in grado di essere legati dovrebbero, e si dovrebbe considerare lo smistamento di altri vasi che non rientrano in questa categoria. Questo è stato descritto da Reilly e colleghi quando hanno smistato l’arteria mesenterica superiore per diminuire la durata della sala operatoria. Una volta ottenuto il controllo dell’emorragia, si dovrebbe procedere rapidamente al controllo della contaminazione intra-addominale dagli organi a vescica cava. La percezione potrebbe essere quella di poter eseguire rapidamente un’anastomosi. Questo non dovrebbe essere tentato nel contesto del controllo dei danni. La chiave è semplicemente prevenire la continua contaminazione intra-addominale e lasciare i pazienti in discontinuità. Si possono impiegare diverse tecniche come l’uso di cucitrici per attraversare l’intestino, o la chiusura primaria con sutura nelle piccole perforazioni. Una volta completata questa operazione, l’addome dovrebbe essere confezionato. Molti di questi pazienti diventano coagulopatici e possono sviluppare trasudazioni diffuse. È importante non solo imballare le aree di lesione, ma anche le aree di dissezione chirurgica. Ci sono vari metodi che possono essere utilizzati per imballare l’addome. Il confezionamento con tamponi da laparotomia radiopachi consente il vantaggio di poterli individuare tramite raggi X prima della chiusura definitiva. Di norma, l’addome non dovrebbe essere chiuso definitivamente fino a quando non ci sia stata la conferma radiologica che non sono presenti oggetti trattenuti nell’addome. Il passo finale di questa fase è l’applicazione di un dispositivo di chiusura temporanea. Esistono numerosi metodi di chiusura temporanea, e la tecnica più comune è un dispositivo di tipo vuoto negativo. Indipendentemente dal metodo che si decide di utilizzare, è importante che la fascia addominale non venga riapprossimata. La capacità di sviluppare la sindrome del compartimento addominale è una preoccupazione reale e descritta da Schwab.
Rianimazione in terapia intensivaModifica
Al completamento della fase iniziale di controllo dei danni, la chiave è invertire l’insulto fisiologico che ha avuto luogo. Questo si riferisce in particolare a fattori come l’acidosi, la coagulopatia e l’ipotermia (triade letale) che molti di questi pazienti critici sviluppano. Quando si sviluppa una strategia per curare al meglio questi pazienti, si applicano gli stessi principi di avere un team multidisciplinare che lavora insieme in parallelo per lo stesso risultato finale. L’intensivista è fondamentale nel lavorare con il personale per garantire che le anomalie fisiologiche siano trattate. Questo richiede tipicamente uno stretto monitoraggio nell’unità di terapia intensiva, il supporto del ventilatore, il monitoraggio di laboratorio dei parametri di rianimazione (cioè, il lattato). Utilizzando una serie di parametri di rianimazione diversi, il team di assistenza critica può avere un’idea migliore della direzione in cui sta procedendo. Le prime 24 ore richiedono spesso una quantità significativa di risorse (per esempio, prodotti ematici) e un investimento di tempo da parte del personale all’interno del team di assistenza critica. In molte circostanze, soprattutto i pazienti traumatizzati, richiedono che altre specialità si occupino di una varietà di lesioni. Spostare il paziente in anticipo, a meno che non sia assolutamente necessario, può essere dannoso. Alcune circostanze potrebbero richiederlo, e i pazienti dovrebbero continuare a ricevere cure dal team di cure critiche durante l’intero periodo di trasporto. Mentre la letteratura comincia a crescere nel campo della chirurgia del controllo del danno, la comunità medica impara continuamente come migliorare il processo. Alcune insidie sono diventate evidenti, una delle quali è il potenziale sviluppo della sindrome compartimentale addominale (ACS). Anche se potrebbe sembrare controintuitivo, dato che la fascia viene lasciata aperta durante il posizionamento di questi dispositivi di chiusura temporanea, essi possono creare un processo simile che porta alla ACS. Se questo si verifica, il dispositivo di chiusura temporanea deve essere rimosso immediatamente.
Ricostruzione definitivaModifica
Il terzo passo nella chirurgia di controllo dei danni è la chiusura dell’addome. La ricostruzione definitiva avviene solo quando il paziente sta migliorando. A questo punto del processo il team di assistenza critica è stato in grado di correggere le alterazioni fisiologiche. L’ottimizzazione richiede in genere da 24 a 48 ore, a seconda della gravità dell’insulto iniziale. Prima di essere riportato in sala operatoria è fondamentale che si sia verificata la risoluzione dell’acidosi, dell’ipotermia e della coagulopatia.
Il primo passo dopo la rimozione del dispositivo di chiusura temporanea è assicurarsi che tutti gli impacchi addominali siano stati rimossi. In genere il numero di impacchi è stato documentato nella laparotomia iniziale; tuttavia, una radiografia addominale dovrebbe essere eseguita prima della chiusura definitiva della fascia per garantire che non siano rimaste spugne nell’addome. Una volta rimossi gli impacchi addominali, il passo successivo è quello di riesplorare l’addome per identificare le lesioni potenzialmente mancate durante la laparotomia iniziale e rivalutare le lesioni precedenti. L’attenzione è quindi rivolta all’esecuzione delle necessarie anastomosi intestinali o di altre riparazioni definitive (cioè, lesioni vascolari).
Si dovrebbe tentare di chiudere la fascia addominale alla prima ripresa, per prevenire le complicazioni che possono derivare dall’avere un addome aperto. La preoccupazione per la chiusura precoce dell’addome con lo sviluppo della sindrome compartimentale è reale. Un metodo per valutare preventivamente se la chiusura fasciale è appropriata sarebbe quello di determinare la differenza nella pressione di picco delle vie aeree (PAP) prima della chiusura e la destra dopo la chiusura. Un aumento superiore a 10 suggerirebbe di lasciare l’addome aperto. Come menzionato sopra, è importante ottenere una radiografia addominale per assicurarsi che non siano rimaste spugne intra-operatorie.
Considerando che non tutti i pazienti possono essere sottoposti a ricostruzione definitiva al primo rientro, ci sono altre opzioni che i chirurghi possono considerare. I dati suggerirebbero che più a lungo l’addome viene lasciato aperto dalla laparotomia iniziale, maggiore è il tasso di complicazioni. Dopo circa una settimana, se i chirurghi non possono chiudere l’addome, dovrebbero prendere in considerazione il posizionamento di una rete Vicryl per coprire il contenuto addominale. Questo lascia che la granulazione si verifichi nel corso di alcune settimane, con la successiva possibilità di posizionare un innesto cutaneo a spessore diviso (STSG) sulla parte superiore per la copertura. Questi pazienti hanno chiaramente un’ernia che deve essere fissata da 9 a 12 mesi dopo.