Quattro pazienti sono stati sottoposti a chirurgia con questa tecnica (3 maschi e 1 femmina, di età compresa tra 48 e 67 anni). Tutti i pazienti erano affetti da ipertensione e la paziente donna aveva una malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD). Tutti i pazienti sono stati ricoverati in ospedale a causa di dolori al petto entro 1 giorno. L’angiografia a tomografia computerizzata (CTA) eseguita all’ammissione ha mostrato una dissezione aortica totale, con conseguente diagnosi di dissezione aortica di tipo A di Stanford. L’ecografia cardiaca a colori ha rivelato diversi livelli di emorragia pericardica, dissezione del seno destro e non coronarico e fluttuazione intimale a 2-4 cm sopra la giunzione del tubo del seno. Due pazienti hanno mostrato un rigurgito della valvola aortica da lieve a moderato. I pazienti sono stati sottoposti a rimodellamento d’urgenza del seno aortico, sostituzione dell’aorta ascendente, sostituzione dell’arco aortico e stenting del tronco dell’elefante.
È stata creata un’incisione mediale anteriore per separare i tre rami dell’aorta e dissociare accuratamente l’arco aortico e lo spazio tracheale con il dito indice sinistro (Fig. 1a). Questo distacco è stato allentato, e l’arco aortico e lo spazio tracheale sono stati separati delicatamente per evitare la rottura dell’aneurisma. La separazione è stata limitata all’arco posteriore destro della carotide comune sinistra per evitare danni al nervo laringeo ricorrente sinistro. Lo spazio è stato utilizzato come sito di clampaggio dell’arco medio. Abbiamo convertito l’anastomosi aperta all’estremità distale dell’arco in anastomosi chiusa con perfusione continua. Cannulazione è stata eseguita tramite l’arteria femorale e il quarto ramo del vaso artificiale a quattro rami (InterVascular SAS, La Ciotat, Francia) per la perfusione (Fig. 1b). Una cannula venosa a due stadi è stata posta nell’atrio destro per la circolazione extracorporea. Prima di iniziare la circolazione extracorporea, i vasi artificiali a quattro rami sono stati pre-riempiti con CO2, e il gas nel condotto (compresi i quattro vasi ramificati) è stato rimosso dal ritorno di sangue dalla cannula dell’arteria femorale.
a Metodo per la separazione dell’arco aortico e dello spazio tracheale. b Metodo di incannulazione per la circolazione e la perfusione extracorporea. c Tecnica “Branch-first” e infusione della soluzione di protezione miocardica. Moncone chiuso dell’arteria carotide comune sinistra (freccia nera); Moncone dell’arteria brachiocefalica destra conservato (freccia bianca)
Prima, usando la tecnica “branch-first”, i tre rami dell’aorta sono stati anastomizzati (Fig. 1c). A temperatura ambiente, l’arteria succlavia sinistra è stata anastomizzata senza circolazione extracorporea. Subito dopo l’anastomosi, la circolazione extracorporea e il raffreddamento lento sono stati avviati. Il flusso di perfusione della circolazione extracorporea era di 900-1300 ml/min. La temperatura del nucleo è stata mantenuta a ≥34 °C per l’intero periodo di circolazione extracorporea. Lo stesso metodo è stato utilizzato per anastomizzare l’arteria carotide comune sinistra. Quando l’arteria brachiocefalica destra è stato anastomizzato, un 12-14 F cannula arteriosa e perfusione sono stati necessari per la protezione del cervello (Fig. 1b freccia blu). I monconi della succlavia sinistra e della carotide comune sinistra sono stati suturati e il moncone dell’arteria brachiocefalica destra è stato mantenuto (Fig. 1c). Il quarto paziente è stato sottoposto a un’altra procedura di perfusione. Dopo l’anastomosi dell’arteria succlavia sinistra, la circolazione extracorporea non è stata eseguita immediatamente. L’arteria succlavia sinistra è stata perfusa dal ritorno di sangue dalla cannula dell’arteria femorale. Dopo l’anastomosi di tutti e tre i rami, la cannula venosa a due stadi è stata eseguita e la circolazione extracorporea è iniziata. Questo metodo può ridurre il tempo di bypass cardiopolmonare di circa 30 minuti.
Dopo l’anastomosi dei tre rami, l’aorta ascendente è stata bloccata, e la circolazione extracorporea a pieno flusso è stata effettuata. L’aorta ascendente è stata tagliata longitudinalmente per rimuovere l’ematoma, e la radice dell’aorta è stata infusa anterogradamente con la soluzione di protezione miocardica (Fig. 1c). Successivamente, il flusso della circolazione extracorporea è stato ridotto a 900-1300 ml/min, la perfusione dell’arteria femorale è stata bloccata, la pinza aortica ascendente è stata aperta e l’incisione dell’aorta ascendente è stata estesa verso l’alto fino al moncone dell’arteria brachiocefalica destra (Fig. 2a). Un 26-30 mm congelato vaso stent elefante (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Cina) è stato impiantato nel vero lume dell’aorta discendente (Fig. 2b). Dopo l’impianto, il lume dello stent è stato ampliato e modellato utilizzando il dito indice sinistro. La porzione senza stent del vaso artificiale è stata allungata per evitare la torsione del vaso sanguigno, e il blocco dell’arco è stato eseguito da un assistente. L’arco aortico medio, compresa la porzione senza stent del vaso artificiale, è stato bloccato tra l’arteria brachiocefalica destra e l’arteria carotide comune sinistra (Figg. 2c e 3a). La perfusione dell’arteria femorale è stata ripristinata immediatamente, e la circolazione extracorporea a pieno flusso è stata ripristinata. A questo punto, l’arteria femorale aveva smesso di ciclismo per circa 2 min (il limite di tempo sicuro per ischemia midollare caldo è di circa 6 min a 34 ° C). In primo luogo, l’estremità distale del vaso artificiale a quattro rami è stato anastomizzato con la porzione senza stent dell’elefante congelato che incorpora la parete dell’arco aortico. Una sutura 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) è stata utilizzata per la sutura intermittente (Fig. 3a). Dopo che il seno aortico è stato rimodellato, l’estremità prossimale dell’aorta ascendente è stata infine anastomizzata all’estremità prossimale del quadruplo ramo artificiale, e il metodo di sutura era coerente con quello utilizzato all’estremità distale del quadruplo ramo (Fig. 3b). Il clampaggio trasversale prossimale del vaso sanguigno artificiale è stato rilasciato, e la rianimazione cardiaca è stata raggiunta.
a Incisione dell’aorta ascendente e sondaggio dell’aorta discendente. b L’innesto stentato viene inserito nell’aorta discendente. c Clampaggio dell’arco medio. Moncone dell’arteria brachiocefalica destra (freccia nera); Porzione senza stent del vaso stent congelato dell’elefante (freccia blu)
a Metodo per anastomosi dell’arco aortico e del vaso a quattro rami. Moncone dell’arteria brachiocefalica destra (freccia nera); Porzione senza stent del vaso con stent dell’elefante congelato (freccia blu). b Metodo per l’anastomosi del vaso totale a quattro rami. c Cannulazione del moncone dell’arteria brachiocefalica destra
Nessun paziente ha avuto complicazioni neurologiche. Un paziente con BPCO combinata è stato dimesso dall’ospedale 24 giorni dopo a causa della polmonite, e gli altri pazienti sono stati tutti dimessi entro 2 settimane. Durante più di 1 mese di follow-up, nessun paziente ha avuto rigurgiti della valvola aortica o perdite anastomotiche.