Cisticercosi

Tabella II.

Criteri clinici	Criteri TC
Il paziente deve presentare convulsioni	la lesione deve essere solitaria e migliorata con mezzo di contrasto
Il paziente non deve avere caratteristiche di deficit neurologico progressivo	La lesione deve misurare < 20 mm
Il paziente non deve avere caratteristiche di ICP persistente elevato	Edema, se presente, non deve produrre uno spostamento delle strutture della linea mediana
Non ci deve essere evidenza di una malattia sistemica (malignità primaria, tubercolosi sistemica)

Se si è in grado di confermare che il paziente ha la cisticercosi, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

Trattamento acuto

Crisi: Le convulsioni devono essere controllate con farmaci antiepilettici (AED). I DAE comunemente usati sono la fenitoina sodica, l’acido valproico, la carbamazepina e i DAE più recenti come il levetiracetam. Non ci sono prove che uno di questi sia superiore all’altro in termini di efficacia o incidenza di effetti collaterali. In alcuni pazienti con crisi che si verificano ad intervalli frequenti di poche ore, o in caso di stato epilettico, può essere necessaria la somministrazione endovenosa di una dose di carico di fenitoina sodica o di acido valproico e lorazepam.

Innalzamento dell’ICP: Il desametasone o il prednisolone, il mannitolo e la furosamide sono usati nel trattamento acuto dell’aumento dell’ICP.

Trattamento a lungo termine

Seizures: I DAE devono essere continuati per diversi mesi, e in alcuni pazienti saranno necessari per diversi anni. La durata della terapia AED nei pazienti con SCG è guidata dal follow-up di imaging fatto ogni 6 mesi circa. I DAE possono essere ritirati subito dopo che la risoluzione del granuloma è dimostrata dalla TAC/RM. (Vedi Figura 5.)

Figura 5.n

Aumento della ICP: Fursomide e glicerolo orale possono essere usati per periodi più lunghi di una settimana. Occasionalmente, la terapia steroidea con prednisolone o desametasone può essere necessaria per diverse settimane in pazienti con encefalite cisticercotica.

Ci sono due farmaci cisticidi: praziquantel e albendazolo. Questi farmaci sono somministrati ai pazienti con cisti o granulomi vivi e non sono raccomandati per quelli con lesioni calcifiche o un gran numero di granulomi (>100; encefalite cisticercotica).

Nei pazienti con lesioni calcificate, il farmaco non è necessario, mentre in quelli con encefalite cisticercotica, la distruzione delle cisti da parte del farmaco potrebbe portare a un aumento acuto dell’ICP e alla morte del paziente. Anche i pazienti con cisti subaracnoidee sono trattati con questi farmaci. Infine, quelli con cisti intraventricolari possono essere trattati con farmaci cisticidi se le strutture per l’intervento chirurgico non sono disponibili.

Albendazolo è preferito a praziquantel per il suo profilo di sicurezza, costo inferiore e facile disponibilità. Inoltre, i livelli di albendazolo nel siero non sono abbassati dalla somministrazione simultanea di steroidi. Gli schemi di dosaggio per questi farmaci seguono:

Albendazolo

Dose: 15 mg/kg/peso corporeo in due dosi giornaliere divise (massimo 400 mg/kg due volte al giorno)

Route: Orale

Durata: 8-30 giorni; più spesso per 15 giorni

Mannitolo

Dose: 0,5-1 g/kg/peso corporeo al giorno in quattro dosi divise

Modalità: Per via endovenosa

Durata: 48 a 72 ore

Furosemide

Dose: 2-4 mg/kg/peso corporeo come singola dose/giorno

Route: Per via endovenosa

Durata: 7-10 giorni

Glicerolo orale

Dose: 1,5 mg/kg tre volte al giorno

Route: Orale

Durata: Diverse settimane se necessario

La chirurgia è raramente necessaria nei pazienti con NCC. È più frequentemente necessario per i pazienti con cisti intraventricolari e quelli con idrocefalo. Le cisti intraventricolari necessitano di escissione, e i pazienti con idrocefalo beneficiano di uno shunt ventricoloperitoneale.

Cisticercosi del midollo spinale: L’escissione chirurgica delle cisti è la terapia ottimale; i farmaci cisticidi con steroidi sono raccomandati quando le strutture chirurgiche non sono disponibili.

Cisticercosi oculare: L’escissione chirurgica è il trattamento di scelta.

Cisti sottocutanee: Nessuna terapia è necessaria. Una biopsia può essere eseguita per confermare la diagnosi.

Cisti muscolari: Nessuna terapia è necessaria.

Quali sono gli effetti avversi associati ad ogni opzione di trattamento?

I farmaci cisticidi possono causare un rapido aumento della pressione intracranica derivante da un aumento dell’edema causato dalla morte dei parassiti. Pertanto gli steroidi dovrebbero essere co-somministrati con questi farmaci.

L’uso a lungo termine di albendazolo (>1 mese) può causare insufficienza epatica.

Quali sono i possibili esiti della cisticercosi?

La prognosi è migliore per i pazienti con SCG. Quasi l’85% dei pazienti con SCG può aspettarsi di essere libero da convulsioni a lungo termine, dopo la sospensione di AEDs subito dopo la risoluzione del granuloma su CT/MRI.

Quelli con cisti intraventricolare hanno anche un buon esito, con il 70% dei pazienti non richiedono ulteriore terapia dopo l’escissione chirurgica delle cisti.

I pazienti con cisti multiple e cisti calcificate hanno bisogno di trattamento con AEDs per diversi anni. Nella maggior parte dei pazienti, le crisi saranno ben controllate con uno o due AED. Tuttavia, alcuni pazienti possono richiedere più AED o possono avere un’epilessia intrattabile.

Il trattamento delle crisi nei pazienti con NCC ha solitamente successo con uno o due AED. I rischi del trattamento sono quelli dovuti agli effetti avversi dei DAE.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

La cisticercosi è una malattia zoonotica che coinvolge suini ed esseri umani. Ha una prevalenza mondiale, con una trasmissione che avviene principalmente nelle regioni in via di sviluppo del mondo con scarsi livelli di igiene. È comunemente visto in bambini di età superiore ai 2 anni, anche se ci sono rapporti di NCC che si verificano in bambini più giovani di questo. Si stima che in tutto il mondo, quasi 50 milioni di persone sono infettate dalla cisticercosi e circa 50.000 persone muoiono di questa malattia ogni anno.

Il normale ciclo di vita coinvolge gli esseri umani come ospiti definitivi e i maiali come ospiti intermedi. Gli esseri umani che ospitano la tenia adulta (portatori di Taenia) rilasciano le uova di Taenia contenute nei segmenti gravidi del verme (proglottidi) nelle loro feci. Quando le feci con le uova vengono consumate dai maiali, causano la cisticercosi. Nel maiale, la cisticercosi colpisce soprattutto i muscoli. Il consumo di carne di maiale infetta poco cotta o non cotta (measly pork) da parte dell’uomo porta alla taeniasi.

La cisticercosi nell’uomo (in cui l’uomo diventa ospite intermedio) è un evento accidentale e non fa parte del normale ciclo vitale del parassita. Si verifica attraverso il consumo da parte dell’uomo di cibo o acqua contaminati da uova di T. solium. Il consumo di carne di maiale non è necessario per acquisire la cisticercosi. Pertanto, anche i vegetariani, i musulmani e gli ebrei che non consumano carne di maiale possono contrarre la cisticercosi, ma solo coloro che mangiano carne di maiale possono contrarre la taeniasi.

Anche se alcuni tipi di HLA hanno dimostrato di essere associati all’infezione da cisticerco, questo non è stato categoricamente provato.

Come questi patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

Le uova di Taenia ingerite con il cibo o l’acqua penetrano la parete dell’intestino e raggiungono gli organi finali attraverso il sangue. Una volta incorporato nel tessuto degli organi finali come il cervello o il muscolo o l’occhio, l’uovo si sviluppa nella forma larvale (cysticercus cellulosae).

La ciste viva di solito non causa alcun sintomo. I sintomi sono legati alla degenerazione della parete, che si verifica in un momento variabile, dopo che l’infezione è stabilita. L’infiammazione e l’edema intorno alla cisti dovuti alla fuoriuscita del contenuto della cisti causano i sintomi delle convulsioni e dell’aumento della pressione intracranica. Alcune cisti vive nel parenchima del cervello assorbono il fluido dai tessuti circostanti e diventano abbastanza grandi da causare un effetto di massa e produrre deficit focali.

Le cisti intraventricolari causano sintomi ostruendo le vie ventricolari e producendo idrocefalo, che dà luogo a sintomi di ICP elevata.

Le cisti negli spazi subaracnoidei causano sintomi bloccando lo sbocco del quarto ventricolo o causando arteriti e producendo infarti nelle strutture gangliari profonde o nel tronco cerebrale o causando neuropatie craniche.

Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione

Ci sono tre manifestazioni cliniche insolite che non sono state discusse in precedenza.

Alcuni pazienti con cisti intraventricolari possono presentare le caratteristiche di un improvviso aumento della pressione intracranica a causa del blocco delle vie ventricolari come il forame di Monro o l’acquedotto.

I pazienti con cisti nelle cisterne subaracnoidee basali potrebbero presentare le caratteristiche di un ictus a causa dell’arterite delle piccole arterie nelle cisterne basali.

NCC raramente produce compressione del midollo spinale e può causare paraparesi o quadriparesi da una cisti intramidollare.

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Le complicazioni della malattia includono complicazioni da convulsioni/epilessia e stato epilettico non trattati, epilessia non controllata o epilessia difficile da controllare, e complicazioni legate al grave aumento della pressione intracranica come alterazione del senso, coma o morte.

Le complicazioni del trattamento includono l’esacerbazione delle crisi dovute all’infiammazione dalla morte delle cisti dopo l’uso di farmaci cisticidi, l’esacerbazione della ICP aumentata a causa dell’infiammazione e dell’edema che circonda le cisti morenti dopo l’uso di farmaci cisticidi, e deficit focali dovuti all’edema intorno alle cisti distrutte dai farmaci cisticidi.

Effetti avversi dei DAE compresa la sindrome di Stevens-Johnson.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

Un ELISA è stato sviluppato per rilevare gli antigeni cisticercali (Ag ELISA) nel siero. Questo test rileva in modo più affidabile l’infezione attiva rispetto all’EITB, che rileva l’infezione/esposizione attuale o passata o l’infezione passata. Tuttavia, l’Ag ELISA non è disponibile in commercio.

Come si può prevenire la cisticercosi?

La migliore strategia di prevenzione della cisticercosi comporterebbe un miglioramento dei livelli di igiene in modo che i suini non abbiano accesso alle feci umane. Tuttavia, poiché questo obiettivo è difficile da raggiungere in molti paesi in via di sviluppo, sono state suggerite o attuate altre strategie.

Strategie rivolte ai maiali: recinto dei maiali, terapia di massa dei maiali con oxfendazolo per distruggere le cisti nei maiali, vaccini contro la cisticercosi nei maiali

Strategie rivolte ai maiali: ispezione della carne e distruzione delle carcasse infette, congelamento della carne suina

Strategie rivolte agli esseri umani: educazione sanitaria che enfatizza l’uso dei servizi igienici, il lavaggio delle mani, il lavaggio e la pulizia del cibo consumato crudo; adeguata cottura della carne di maiale e di altri alimenti; terapia di massa degli esseri umani usando praziquantel o niclosamide

Quali sono le prove?

Criteri diagnostici per NCC: Livello III

Criteri diagnostici per SCG: Livello II

Prova diagnostica per NCC, EITB: Livello II

Trattamento per NCC: Livello III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. “Criteri diagnostici proposti per la neurocisticercosi”. Neurologia. vol. 57. 2001. pp. 177-83. (I criteri diagnostici per la neurocisticercosi sono stati elaborati da un gruppo di esperti internazionali sulla malattia.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. “Meta-analisi: Farmaci cisticidi per la neurocisticercosi: albendazolo e praziquantel”. Ann Intern Med. vol. 145. 2006. pp. 43-51. (La meta-analisi ha fornito alcune prove di beneficio per l’uso di albendazolo in alcune categorie di pazienti con neurocisticercosi.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. “Linee guida di consenso attuali per il trattamento della neurocisticercosi”. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. pp. 747-56. (Questo articolo fornisce linee guida pratiche per il trattamento di diverse forme di neurocisticercosi, anche se la maggior parte delle linee guida ha dovuto essere basata su “opinioni di esperti” in assenza di prove di buona qualità nella maggior parte dei casi.)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. “Taenia solium cisticercosi”. Lancet. vol. 362. 2003. pp. 547-56. (Questa è una buona panoramica della cisticercosi, compresa la neurocisticercosi.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Convalida dei criteri diagnostici per il granuloma solitario cisticerco cerebrale in pazienti che presentano convulsioni”. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. pp. 76-81. (Gli autori presentano uno studio prospettico che convalida i criteri diagnostici sono riprodotti sopra.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. “Granuloma cisticerico solitario”. 2000. (Una monografia sul tema del granuloma cisticerco solitario che fornisce una copertura completa dell’argomento fino al 2000.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. “Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma”. Neurologia. vol. 62. 2004. pp. 2236-40. (Uno studio prospettico in 185 pazienti con SCG che mostra che l’85% dei pazienti non ha avuto una ricaduta delle crisi dopo la sospensione dei farmaci antiepilettici dopo la risoluzione del granuloma. I fattori di rischio per la ricorrenza delle crisi sono discussi.)

Rajshekhar, V. “Incidenza e significato degli effetti avversi della terapia albendazolo in pazienti con un persistente granuloma cerebrale solitario cisticerco”. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. pp. 121-3. (Gli effetti avversi della terapia con albendazolo in pazienti con SCG sono discussi in questo articolo.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. “Taenia solium taeniasis/cisticercosi in Asia: epidemiologia, impatto e problemi”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 53-60. (Questa è una panoramica dell’epidemiologia della cisticercosi e della taeniasi in Asia.)

Rajshekhar, V. “Chirurgia per la neurocisticercosi”. Una revisione. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Questa è una revisione completa della gestione chirurgica in pazienti con neurocisticercosi.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. “Misure per la prevenzione e il controllo di Taenia solium taeniosi e cisticercosi”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Le possibili strategie di controllo per la cisticercosi e la taeniasi e i loro pro e contro sono discussi in questo articolo.)

Controversie in corso riguardanti l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

La principale controversia nel trattamento della NCC ruota intorno all’uso di farmaci cisticidi. Anche se non ci sono controversie riguardo al fatto che i farmaci distruggono le larve vive nel cervello, alcuni operatori mettono in dubbio che la distruzione delle larve migliori l’esito delle crisi nei pazienti.