Clitoromegalia: oltre il testosterone | BMJ Case Reports

Descrizione

Una bambina di 9 anni è stata presentata per la valutazione della clitoromegalia (figura 1). Non c’era evidenza di adrenarca, thelarche o crescita accelerata. I genitori hanno negato una storia suggestiva di crisi surrenale o di iperpigmentazione progressiva. All’esame, c’era un ingrandimento del clitoride (3×1 cm), un neuroma plessiforme che coinvolgeva le grandi labbra di destra (figura 1) e l’area circostante della natica e della coscia destra (figure 1 e 2) e macchie multiple di caffè al latte sul corpo, lentiggini sui palmi delle mani (segno di Patrick Yesudian) e sull’ascella (segno di Crowe) e una fossetta sacrale con un ciuffo di capelli sovrastante (figura 2). Le indagini hanno rivelato un cariotipo 46XX e livelli prepuberali di ormone luteinizzante (0,2 mIU/mL), ormone follicolo-stimolante (1,5 mIU/mL) e testosterone (0,3 ng/mL). I livelli di 17 idrossiprogesterone (<0,1 ng/mL), cortisolo (18,4 µg/dL) e i test di funzionalità tiroidea (T3=154,6 ng/dL, 10,2 µg/dL, ormone stimolante la tiroide=5,3 µIU/mL) erano normali. La diagnosi di neurofibromatosi (NF) è stata inizialmente fatta clinicamente sulla base della presenza di macchie café au lait, neuroma plessiforme e lentiggini ascellari. La risonanza magnetica addominale e pelvica ha rivelato un diffuso ispessimento della pelle e del tessuto sottocutaneo con intensità alterata della regione glutea posteriore destra con coinvolgimento della piega labiale bilaterale ed estensione nella piega glutea sinistra ed ectasia durale con smerlatura delle vertebre a ulteriore supporto della diagnosi di NF. Le ghiandole surrenali erano normali e non c’era evidenza di altre lesioni di massa (figura 3). La biopsia eseguita dalla regione perineale destra ha mostrato uno strato corneo ad onde cestinate, un aumento della melanizzazione dello strato delle cellule basali con derma che mostra un collagene ondulato delicato sciolto con un tumore a struttura sciolta non incapsulato che si estende fino al tessuto sottocutaneo ed è composto da un singolo fascicolo delicato con nuclei fusiformi (figura 4), confermando la diagnosi di neuroma plessiforme. Questo è un caso raro di pseudoclitoromegalia dovuta a NF che coinvolge la regione genitale. L’allargamento clitorideo potrebbe raramente essere l’unica caratteristica di presentazione della NF genitale.

Copcu et al hanno diviso le cause della clitoromegalia in condizioni ormonali e non ormonali, pseudoclitoromegalia e clitoromegalia idiopatica.1 L’ingrandimento del clitoride nella NF è un processo indipendente dagli androgeni e la patogenesi è simile alla formazione dei neurofibromi. Si verifica dal secondo colpo (mutazione somatica o perdita di eterozigosi) in coloro che portano una mutazione della linea germinale, che porta alla perdita completa dell’espressione della neurofibromina. Questo si traduce in una divisione anormale delle cellule di Schwann e la loro interazione con le cellule perineurali, mastociti, fibroblasti e neuroni che si manifestano come neurofibromi.2 Un caso simile di NF con clitoromegalia descritto da Karabouta et al ha sottolineato l’importanza del follow-up per individuare altre manifestazioni e complicazioni di questa sindrome per interventi tempestivi.3