- La maggior parte delle infezioni da Coccidioides hanno un periodo di incubazione da una a quattro settimane e si risolvono senza terapia specifica; pochi studi clinici hanno valutato gli esiti nella malattia meno grave.
- Gli indicatori comunemente usati per giudicare la gravità della malattia includono:
- Febbre continua per più di 1 mese
- Corporeitàperdita di peso superiore al 10%
- Sudori notturni intensi che persistono per più di 3 settimane
- Infiltrazioni che coinvolgono più della metà di un polmone o porzioni di entrambi i polmoni
- Adenopatia ilare evidente o persistente
- Titoli di IgG a fissazione del complemento anticoccidioide di 1:16 o superiore
- Assenza di ipersensibilità cutanea agli antigeni coccidioidi
- Inabilità al lavoro
- Sintomi che persistono per più di 2 mesi
- Fattori di rischio di diffusione (per i quali dovrebbe essere iniziato il trattamento):
- Infezione primaria durante l’infanzia
- Infezione primaria durante la gravidanza, specialmente nel terzo trimestre o immediatamente dopo il parto
- Immunosoppressione (es.g., pazienti con HIV/AIDS, destinatari di trapianti, pazienti che ricevono corticosteroidi ad alte dosi, quelli che ricevono farmaci per il fattore di necrosi antitumorale)
- Debilitazione cronica o malattia sottostante, compreso il diabete mellito o malattia cardiopolmonare preesistente
- Esposizione a inoculi elevati
- Alcune etnie, come filippini, neri o ispanici
- Età superiore ai 55 anni
AzoliModifica
L’introduzione degli azoli ha rivoluzionato il trattamento della coccidioidomicosi, e questi agenti sono solitamente la prima linea di terapia. Tuttavia, nessuno di questi azoli è sicuro da usare in gravidanza e allattamento perché hanno mostrato teratogenicità negli studi sugli animali.
Tra gli azoli, il ketoconazolo è l’unico approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il trattamento della coccidioidomicosi. Tuttavia, anche se è stato inizialmente utilizzato nel trattamento a lungo termine della malattia extrapolmonare non meningea, triazoli più potenti e meno tossici (fluconazolo e itraconazolo) lo hanno sostituito. L’itraconazolo (400 mg/giorno) sembra avere un’efficacia uguale a quella del fluconazolo nel trattamento dell’infezione non meningea e avere lo stesso tasso di ricaduta dopo l’interruzione della terapia. Tuttavia, l’itraconazolo sembra funzionare meglio nelle lesioni scheletriche, mentre il fluconazolo funziona meglio nelle infezioni polmonari e dei tessuti molli. I livelli sierici di itraconazolo sono comunemente ottenuti all’inizio della terapia a lungo termine perché il suo assorbimento è talvolta erratico e imprevedibile. Le complicazioni possono includere disfunzioni epatiche.
Per i pazienti che non rispondono al fluconazolo, le opzioni sono limitate. Diversi case report hanno studiato l’efficacia di tre nuovi agenti antimicotici nel trattamento della malattia che è refrattaria alla terapia di prima linea: posaconazolo e voriconazolo (composti triazolici simili nella struttura al fluconazolo) e caspofungin (inibitore della sintesi del glucano della classe strutturale delle echinocandine). Tuttavia, questi farmaci non sono stati approvati dalla FDA e mancano studi clinici. I test di suscettibilità delle specie di Coccidioides in un rapporto hanno rivelato una suscettibilità uniforme alla maggior parte degli agenti antifungini, compresi questi nuovi farmaci.
In casi molto gravi, è stata postulata una terapia combinata con amfotericina B e un azolo, sebbene non siano stati condotti studi. La caspofungina in combinazione con il fluconazolo è stata citata come benefica in un case report di un paziente asiatico di 31 anni con polmonite coccidioidea. In un caso di un maschio nero di 23 anni con HIV e meningite coccidioidea, la terapia combinata di amfotericina B e posaconazolo ha portato a un miglioramento clinico.
Posaconazolo è stato approvato dalla Commissione Europea come terapia di salvataggio per la coccidioidomicosi refrattaria. Sono in corso studi clinici per un’ulteriore valutazione. Anche il voriconazolo è in fase di studio come terapia di salvataggio per i casi refrattari. Un case report ha indicato che il voriconazolo in combinazione con l’amfotericina B come terapia di salvataggio per la coccidioidomicosi disseminata ha avuto successo.
Diversi case report hanno studiato la caspofungina, con risultati diversi. La caspofungina 50 mg/giorno dopo la somministrazione di amfotericina B in un paziente con coccidioidomicosi polmonare acuta che aveva subito un trapianto ha mostrato risultati promettenti. In un paziente con coccidioidomicosi disseminata, la terapia di prima linea con amfotericina B e caspofungina da sola non è riuscita a ottenere una risposta, ma il paziente è stato poi dato caspofungin combinato con fluconazolo, con buoni risultati. Un rapporto pubblicato ha descritto un paziente con coccidioidomicosi disseminata e meningea in cui la terapia convenzionale con fluconazolo, voriconazolo e amfotericina B ha fallito; anche la caspofungina 50 mg al giorno dopo una dose di carico di 70 mg per via endovenosa non ha avuto successo.
AmfotericinaModifica
L’amfotericina B, introdotta nel 1957, rimane il trattamento di scelta per le infezioni gravi. Di solito è riservato al peggioramento della malattia o alle lesioni situate in organi vitali come la colonna vertebrale. Può essere somministrata nella classica formulazione di deossicolato di amfotericina B o in una formulazione lipidica. Nessuno studio ha confrontato direttamente l’amfotericina B con la terapia con azoli. Le complicazioni includono tossicità renale, tossicità del midollo osseo ed effetti sistemici locali (febbre, rigori).
Durata della terapia e costiModifica
Gli obiettivi del trattamento sono la risoluzione dell’infezione, la diminuzione dei titoli anticorpali, il ritorno della funzionalità degli organi coinvolti e la prevenzione delle ricadute. La durata della terapia è dettata dal decorso clinico della malattia, ma dovrebbe essere di almeno 6 mesi in tutti i pazienti e spesso un anno o più in altri. La terapia è personalizzata in base a una combinazione di risoluzione dei sintomi, regressione delle anomalie radiografiche e cambiamenti nei titoli delle IgG della FC. I pazienti immunocompromessi e i pazienti con una storia di coinvolgimento meningeo richiedono un trattamento per tutta la vita.
Il costo della terapia antifungina è alto, da 5.000 a 20.000 dollari all’anno. Questi costi aumentano per i pazienti critici che hanno bisogno di cure intensive. L’Arizona ha speso una media di 33.762 dollari per paziente con coccidioidomicosi tra il 1998 e il 2001.
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