Colecistostomia percutanea

La colecistostomia percutanea è un posizionamento guidato dall’immagine del catetere di drenaggio nel lume della colecisti. Questa procedura minimamente invasiva può aiutare la stabilizzazione di un paziente per consentire un approccio chirurgico più misurato con il tempo per la pianificazione terapeutica.

Uno studio del 2018 11 dimostrare alcuna differenza di mortalità tra colecistostomia percutanea e colecistectomia laparoscopica in pazienti ad alto rischio con colecistectomia acuta calcoli, tuttavia, colecistectomia laparoscopica aveva un tasso di complicanze significativamente inferiore rispetto colecistostomia percutanea.

Indicazioni

• poco candidato chirurgico/altopazienti a rischio con colecistite acuta calcolosa o acalculosa 3
• sepsi inspiegata in pazienti critici (diagnostica per colecistite come eziologia della sepsi se miglioramento clinico dopo colecistostomia)
• accesso o drenaggio dell’albero biliare dopo ERCP e PTC fallite

Contraindicazioni

Controindicazioni assolute

• di solito nessuna

Controindicazioni relative

• diatesi sanguigna: tutti i tentativi dovrebbero essere fatti per correggere la coagulopatia
• ascite: si pensa che aumenti il rischio di mancata maturazione del tratto, ma uno studio del 2015 ha dimostrato che questo non è aumentato rispetto ai pazienti senza ascite 10
• tumore della cistifellea che potrebbe essere seminato
• cistifellea piena di calcoli che impediscono l’inserimento del catetere

procedura

valutazione pre-procedurale

• revisione di tutte le immagini disponibili per confermare l’indicazione alla procedura; Gli studi di imaging precedenti aiutano a valutare l’anatomia della cistifellea e a pianificare un percorso di accesso sicuro alla cistifellea
• controllare l’emocromo completo e il profilo di coagulazione per valutare il rischio di emorragia
• ottenere il consenso informato per la procedura
• ottenere un accesso IV periferico soddisfacente
• somministrare antibiotici IV ad ampio spettro 1-4 ore prima della procedura; i pazienti settici sono spesso già sotto antibiotici parenterali
• organizzare l’analgesia e la sedazione in base al comfort del paziente e ai protocolli istituzionali

Parametri di laboratorio per una procedura sicura

Ci sono opinioni molto divergenti sui valori sicuri di questi indici per le procedure percutanee. I valori suggeriti di seguito sono stati considerati sulla base della revisione della letteratura, i cui riferimenti sono citati di seguito.

Completo emocromo: piastrine >50.000/mm3 (Alcune istituzioni determinano altri valori tra 50.000-100.000/mm3) 6,8.

Profilo della coagulazione: alcuni studi hanno dimostrato che avere un INR o un tempo di protrombina normale non è una garanzia che il paziente non sanguinerà dopo la procedura 7.

• Rapporto internazionale normalizzato (INR) ≤1,5 8
• tempo di protrombina (PT) normale, tempo di tromboplastina parziale (PTT)

Posizione e allestimento della stanza

La procedura viene eseguita con il paziente in posizione supina. Durante la procedura si raccomanda un monitoraggio regolare dei segni vitali da parte di un membro del personale adeguatamente formato. Pulire la pelle con soluzione antisettica e drappeggio per mantenere la sterilità per la procedura.

Elenco delle attrezzature

Questa procedura viene spesso eseguita utilizzando la guida ad ultrasuoni, che è stata scelta per descrivere la procedura in questo articolo. In alternativa, possono essere utilizzate anche modalità come la fluoroscopia o la TAC, a seconda della situazione clinica, della disponibilità e dell’esperienza locale:

• Macchina a ultrasuoni
• copertura sterile della sonda a ultrasuoni e gel sterile per ultrasuoni
• anestesia locale tipicamente con lidocaina all’1%
• Trocar tecnica:
  • 8-10 catetere pigtail con trocar (bile spessa o purulenta può richiedere un catetere >8 Fr)
• tecnica Seldinger:
  • ago da 18 gauge
  • 0.035″ filo guida con punta J da 3 mm
  • dilatatore 7-9 French
  • 8-10 French catetere pigtail bloccante

Tecnica

• pulire la pelle con soluzione preparatoria
• posizionare il telo sterile per isolare il campo sterile
• applicare l’anestetico locale 1% lidocaina; anestetizzare la capsula epatica quando si usa una via transepatica
• fare un “taglio” sulla pelle con la lama #11
• inserire il catetere usando il trocar o la tecnica di Seldinger
• fissare il catetere alla pelle (si può usare un sistema di fissaggio commerciale)
• attaccare la sacca di drenaggio per gravità al catetere
• inviare la bile per la colorazione di Gram, coltura e/o conta cellulare

Tecnica di Seldinger

La cistifellea viene perforata con un ago da 18 o 19 gauge sotto guida ecografica. La bile può quindi essere aspirata per studi microbiologici. Un filo guida di 0,035 viene utilizzato per scambiare l’ago con un dilatatore e un drenaggio a codino di 8 French o più grande viene posizionato all’interno della cistifellea. Il drenaggio può spesso essere visualizzato sotto gli ultrasuoni. L’aspirazione della bile e del pus dal drenaggio conferma una posizione soddisfacente.

Tecnica del trocar

Caricare il catetere pigtail da 8 French sopra il trocar. Far avanzare il gruppo catetere nel lume della cistifellea mediante guida ecografica; è possibile visualizzare la punta nel lume della cistifellea. L’aspirazione della bile e del pus dal drenaggio conferma una posizione soddisfacente. Svitare il trocar dal catetere; far avanzare il catetere dal trocar nella cistifellea, quindi rimuovere il trocar e bloccare il pigtail.

Cura postprocedurale

Riposo a letto (in genere 2-4 ore) con monitoraggio regolare dei segni vitali e fornitura di un’adeguata analgesia sono indicati di routine nelle prime ore dopo la procedura. Il catetere viene lavato e aspirato regolarmente con soluzione fisiologica (da 6 a 8 ore). Un colecistogramma (iniezione di contrasto nel catetere indwelling sotto fluoroscopia), eseguito quando il paziente è stabile, aiuta a stabilire una posizione soddisfacente del catetere e lo stato della colecisti. Permette anche di valutare eventuali calcoli residui nell’albero biliare. Il catetere può essere rimosso una volta che il tratto è maturo (di solito 3-4 settimane). Una prova di clampaggio del catetere per 24 ore è di solito fatta prima di rimuovere il catetere.

Tenendo conto dell’età e delle comorbidità, la colecistectomia dopo la risoluzione della colecistite è normalmente eseguita per prevenire colecistiti ricorrenti. 9

Complicanze

• spostamento/migrazione del catetere (più comune)
• perdita biliare e peritonite biliare (vedere: biloma)
• sanguinamento
• lesione dell’intestino (puntura transperitoneale)
• bradicardia e ipotensione da manipolazione della colecisti

Vedi anche

• colangiografia transepatica percutanea (PTC)
• altre procedure interventistiche epatiche e biliari
• colecistite