Discussione
L’esame sonografico della CCA e dei suoi rami principali, ICA e ECA, si è dimostrato efficace per la valutazione di stenosi e flusso.2,7 Per i casi di occlusione CCA, colore Doppler e analisi Doppler spettrale hanno una precisione riportata 97%, 91% di sensibilità, e 99%.7 Sonografia non solo dimostra la pervietà, o la mancanza di esso, nella ICA distale a un’occlusione CCA, ma permette anche di determinare la direzione del flusso.8 La posizione anatomica del CCA lo rende un vaso relativamente facile da accedere, e se un’occlusione viene visualizzato, la frequenza di ripetizione degli impulsi Doppler (PRF) può essere manipolato per consentire il rilevamento di qualsiasi flusso a bassa velocità distale all’occlusione.2,9 Non è solo colore e analisi Doppler spettrale che contribuisce alla diagnosi di occlusione CCA. Utilizzando l’imaging ad ultrasuoni B-mode, il contenuto luminale può essere visualizzato, suggerendo (ma non provando definitivamente) un’occlusione completa del vaso.1 Gli ulteriori vantaggi dell’ecografia nell’esame delle arterie carotidi sono quelli spesso citati: non è invasiva, è relativamente facile da usare (soprattutto nei pazienti instabili), fornisce dati emodinamici e anatomici, e non utilizza radiazioni ionizzanti o contrasto intraluminale.1,10
L’occlusione dell’ACC è rilevata nel 2% al 5% della popolazione con malattia cerebrovascolare.2,3,7,9,10-13 Ci sono poche informazioni sulle caratteristiche cliniche, sintomi neurologici, eziologie e patogenesi dell’occlusione dell’ACC.3 I pazienti che hanno occlusione dell’ACC possono presentare clinicamente con una vasta gamma di sintomi, da asintomatico a grave ictus, e l’occlusione dell’ACC non è necessariamente associata a infarto cerebrale o anche disfunzione cerebrale misurabile.3,10-12 Ci sono molte cause potenziali di occlusione CCA come aterosclerosi, arterite a cellule giganti, displasia fibromuscolare, trombocitosi, dissezione del CCA o arco aortico, aneurisma dell’arco aortico, occlusione iatrogena, tumori mediastinici, embolia cardiaca, irradiazione, trauma, e occlusione idiopatica (di origine sconosciuta).1,2,5,9-11 Di questi, l’aterosclerosi ha dimostrato di essere la causa più comune.2,3,5,9,11 Nel caso presentato, la presenza di fibrillazione atriale aumenta significativamente la probabilità di un embolo cardiaco, una diagnosi supportata dall’evidenza ecografica di trombo in tutto il vaso con pochissima o nessuna evidenza di qualsiasi malattia aterosclerotica su entrambi i lati.3
L’innesco o sito iniziale dell’origine dell’occlusione del CCA può variare. L’occlusione può iniziare nella CCA prossimale, con propagazione anterograda, o l’occlusione può iniziare alla biforcazione carotidea con propagazione retrograda all’origine del vaso.3,4,7,11 Il trombo in genere si estende al livello del prossimo punto di rientro del grande vaso.3,4,7 La prevalenza di occlusione CCA tende ad essere leggermente superiore sul lato sinistro rispetto alla destra, probabilmente attribuibile alle differenze di lunghezza arteriosa o il rapporto diretto della CCA sinistra ha all’arco aortico.10-12
occlusione CCA è più frequentemente associato con ipsilaterale ICA e/o occlusione ECA. Raramente, la pervietà è mantenuta nei vasi distali.1,9 Più spesso in questi casi, ICA perfusione è mantenuta dal flusso dalla circolazione collaterale attraverso rami prossimali riempimento della ECA.1,8,13 Nello scenario meno comune, raramente visto, il flusso retrogrado può essere trovato nella ICA, essendo perfuso dalla circolazione cerebrale, e poi nella ECA.1,3,8
Combinando i risultati dello studio duplex carotideo e la CTA, una via di flusso di sangue per il caso presentato può essere suggerito. Data la completa occlusione della CCA destra, è probabile che il percorso del flusso di sangue è antegrada fino alla ICA sinistra e attraverso il sifone carotideo nell’arteria cerebrale anteriore, poi attraverso il AComA e invertito attraverso l’arteria cerebrale anteriore destra, infine invertendo attraverso il sifone carotideo destro e ICA per fornire la destra ECA (Figura 9). Un percorso alternativo potenziale è il riempimento collaterale retrograda della ICA intracranica attraverso l’arteria basilare e PComAs 7,8, tuttavia, nel caso presentato, la circolazione posteriore è stato visto per essere noncontributivo a causa di un cerchio apparente funzionalmente incompleto di Willis, con PComAs molto piccolo o ipoplastico, costringendo la circolazione anteriore rimanente brevetto per essere la fonte di flusso collaterale. Questo spiegherebbe anche la gravità dei sintomi del paziente e la morte finale secondaria all’ictus grave. Con entrambi gli emisferi anteriori completamente dipendente dal flusso nel sistema dell’arteria carotide sinistra, qualsiasi interruzione di tale flusso come si verificherebbe con un evento tromboembolico significativo – e con un’occlusione CCA destra, qualsiasi emboli cerebrale sarebbe passare attraverso il sistema carotideo sinistro – sarebbe gravemente compromettere il flusso per l’intera circolazione cerebrale anteriore.
Figura 9. Disegno schematico della via collaterale per il flusso di sangue nel caso presentato. Uscendo dall’arco aortico, c’è un flusso anterogrado attraverso l’arteria carotide comune sinistra (CCA) e l’arteria carotide interna (ICA) extracranica, che scorre attraverso l’ICA intracranica nell’arteria cerebrale anteriore sinistra (ACA). Il flusso di sangue attraversa l’emisfero destro attraverso l’arteria comunicante anteriore (AComA), con flussi retrogradi nell’ACA destra che riempiono l’ICA intracranica ed extracranica e infine portano a un flusso diminuito ma anterogrado nell’arteria carotide esterna destra (ECA). Il sistema vertebrobasilare non poteva fornire flussi collaterali a causa dell’assenza funzionale di entrambe le arterie comunicanti posteriori (PComAs) (linee tratteggiate). BA, arteria basilare; MCA, arteria cerebrale media; PCA, arteria cerebrale posteriore; VA, arteria vertebrale.
Quando si analizzano i vasi distali a un’occlusione CCA, è importante notare non solo la presenza ma anche la direzione e la velocità del flusso. Si troverà che distale all’occlusione, le velocità della ICA e ECA, se brevettato, sono significativamente inferiori rispetto al lato controlaterale brevettato.14 Questo non indica necessariamente che il flusso collaterale è insufficiente, ma riflette che la velocità del flusso di sangue dipende non solo la pressione arteriosa, ma anche il grado di resistenza periferica. Nel caso presentato, la velocità nella ICA retrograda era significativamente abbassata, con una velocità sistolica di picco di soli 14 cm/s e una forma d’onda smussata e smorzata. Come spiegato da Dermitzakis et al,7 che ha osservato inversione di flusso nella ICA controlaterale dopo endarterectomia, il flusso di sangue al cervello dal lato controlaterale è senza ostacoli e crea una differenza di pressione attraverso la via collaterale del circolo di Willis che sarebbe sufficiente a superare la resistenza del lato ipsilaterale e produrre flusso retrogrado nella ICA, simile a una sindrome da furto subclaviale.11,13 Entrambe le circostanze potrebbero essere considerate un fenomeno di furto in cui il sangue viene “rubato” dalla circolazione intracranica per perfondere un territorio extracranico.13
Con l’occlusione CCA essendo una relativa rarità, il trattamento in genere è previsto su base individuale.13 La maggior parte dei segni e sintomi sono legati a quelli di attacchi ischemici transitori (TIA) e ictus. A seconda dell’origine e del grado dell’occlusione, può essere fornita una gestione appropriata e sviluppato un piano di trattamento. Un piano di trattamento può essere appropriato perché molti di questi pazienti sono a rischio di ulteriori TIA o ictus a causa di disturbi emodinamici associati, ipoperfusione cerebrale o oculare, o emboli dal moncone dell’occlusione.7,13 È imperativo notare la pervietà e la direzione del flusso dei vasi distali per la pianificazione del trattamento, poiché i pazienti che presentano un’occlusione isolata dell’ACA hanno in genere un esito migliore rispetto a quelli con un’occlusione dell’ACI associata.2,3 A seconda delle circostanze, il piano di trattamento può variare da un approccio chirurgico, rivascolarizzazione da un innesto di bypass o trombectomia, o gestione medica con anticoagulazione.3,9