Cosa succederebbe se Beveridge riferisse oggi?

Deve, tuttavia, essere incredibilmente poco probabile che egli guardi all’attuale NHS e al sistema di assistenza sociale dell’Inghilterra e concluda che i due non stanno lavorando bene insieme.

Sarebbe in grado di notare che ci sono molti più pazienti anziani con condizioni multiple e che la medicina moderna è stata a lungo in grado di salvare molti con condizioni durature che sarebbero morti nei decenni precedenti. Aiutare le persone con condizioni multiple o durature a vivere bene può dipendere tanto dall’assistenza sociale quanto dalla salute.

Penserebbe ai timidi piani di Stephen Dorrell per la riforma dell’assistenza sociale, al milione di opuscoli scritti da allora, alla Royal Commission on Long Term Care (accettata in Scozia, respinta in Inghilterra) al rapporto Dilnot (ora parcheggiato, e molto probabilmente inscatolato), alla Commissione Barker del King’s Fund e a molto altro. E avrebbe deciso che era tempo di agire.

Concluderebbe che nessuno è ben servito dall’avere due sistemi separati gestiti da due serie di principi decisamente diversi, e raccomanderebbe che i due diventino uno.

Prima di indovinare cosa potrebbe raccomandare, vale la pena ricordare quanto il mondo sia cambiato dal 1942 – e quindi perché Beveridge sarebbe perplesso. Nel 1942, la preoccupazione non era una popolazione che cresceva e invecchiava. Era piuttosto il contrario. Il tasso di natalità era sceso negli anni ’30 e “con il suo attuale tasso di riproduzione, la razza britannica non può continuare… le casalinghe come madri hanno un lavoro vitale da fare per assicurare l’adeguata continuazione della razza britannica”, dichiarò Beveridge.

Le donne avrebbero potuto riversarsi nella forza lavoro in tempo di guerra, costruendo bombe, consegnando Spitfire, dando personale alle industrie. Ma solo una donna sposata su otto aveva lavorato prima della guerra, e si doveva arrivare ai primi anni ’60 prima che tutte le aziende e le professioni cessassero di richiedere alle donne di rinunciare al lavoro dopo il matrimonio. L’età per lasciare la scuola era di 14 anni. In termini percentuali, quasi nessuno andava all’università. Le aliquote e le soglie fiscali erano spettacolarmente diverse da oggi. La Gran Bretagna aveva ancora un impero. L’economia non era lontanamente globale, e le banche non erano quello che sono ora. L’aspettativa di vita a 65 anni era di circa una dozzina di anni, non gli oltre 20 di oggi. C’erano meno di 200.000 persone con più di 85 anni contro 1,5 milioni di oggi. E così via.

Riconoscerebbe l’NHS come la realizzazione del suo famoso ‘Assunto A’ – che per far funzionare il suo nuovo sistema di sicurezza sociale ci doveva essere “un servizio sanitario nazionale per la prevenzione e il trattamento completo disponibile a tutti i membri della comunità” e “senza oneri in nessun punto”.

Riconoscerebbe, più o meno, l’attuale sistema pensionistico statale. Ma sarebbe inorridito quando ha guardato il resto della sicurezza sociale – una struttura che i politici di tutti i partiti ora chiamano in modo avvilente e fuorviante ‘welfare’. Beveridge ha costruito il suo sistema di sicurezza sociale intorno all’assicurazione nazionale – una società ‘qualcosa per qualcosa’.

“Benefici in cambio di contributi, piuttosto che assegni gratuiti dallo Stato, è ciò che il popolo britannico desidera”, dichiarò, notando “la forza dell’obiezione popolare a qualsiasi tipo di test dei mezzi”. In questi giorni, il legame tra l’assicurazione nazionale pagata e i benefici ricevuti è diventato quasi irrilevante, con l’assicurazione nazionale effettivamente solo un’altra tassa, e una tassa sul lavoro. I sussidi per l’età lavorativa sono per la maggior parte sottoposti alla prova dei mezzi, anche se i crediti d’imposta sono molto più generosamente sottoposti alla prova dei mezzi che ai tempi di Beveridge.

E lui – come dimostra la storia degli ultimi due decenni – non troverebbe facile il compito di sposare l’assistenza del SSN, in gran parte gratuita al punto di utilizzo, con l’assistenza sociale che è pesantemente sottoposta alla prova dei bisogni e quindi pesantemente sottoposta alla prova dei mezzi.

Per molte persone, l’assistenza sanitaria gratuita al punto di utilizzo è sacra – anche se ci sono in realtà alcune spese, per le prescrizioni e le cure dentistiche per esempio. Oggi raccolgono poco più dell’1% del bilancio, anche se in passato hanno raccolto fino al 6,4%. Rimane anche sacro nonostante la storia degli ultimi 30 anni, che ha visto parti significative di quella che era l’attività del NHS – miliardi di sterline di valore – trasferita al settore dell’assistenza sociale. Per esempio, una percentuale significativa di coloro che ora si trovano in case di cura o residenziali, e quindi soggetti sia a un test dei bisogni che a un test dei mezzi, in passato sarebbero stati ospitati, o addirittura immagazzinati, nei reparti di lunga degenza, spesso tristi ma comunque gratuiti, i cosiddetti “reparti arretrati”, degli ospedali del NHS. Il fatto che questo problema rimanga vivo oggi è illustrato dal confine ripetutamente in movimento di ciò che conta come “assistenza continua” dell’NHS e quanto dovrebbe rimanere una responsabilità dell’NHS. E anche se si dovesse adottare l’idea che l’assistenza sociale stessa diventi “gratuita al punto di utilizzo” – un’opzione veramente costosa in termini di spesa pubblica – rimangono questioni nodose su come far pagare gli alloggi rispetto alle cure all’interno di essi.

Beveridge, se il suo rapporto è qualcosa da seguire, cercherebbe istintivamente una soluzione di assicurazione nazionale, o assicurazione sociale. Ma potrebbe tirarsi indietro. Oggigiorno un passaggio completo all’assicurazione sociale classica è una risposta poco attraente. La tassazione generale fornisce la più ampia base imponibile possibile ed è economica da raccogliere. L’assicurazione sociale classica comporta contributi da parte dei dipendenti e dei datori di lavoro, con qualche contributo aggiuntivo da parte dello Stato. Ma questo ha l’effetto di trasferire il costo della salute (e dell’assistenza sociale in un sistema unificato) sulla popolazione in età lavorativa, aumentando così il costo del lavoro. In un’economia sempre più globale, l’obiettivo dovrebbe essere quello di rendere i posti di lavoro il più economico possibile da creare e poi tassare il reddito e la ricchezza che producono. È proprio per questa ragione che, nella misura in cui c’è stato un cambiamento nei sistemi di assicurazione sociale dell’Europa continentale, è stato quello di introdurre una tassazione più generale.

E anche se Beveridge è riuscito a risolvere il finanziamento, rimane la questione immensamente importante di come organizzare il nuovo servizio integrato. Basta leggere il suo capitolo su come potrebbe funzionare un servizio sanitario nazionale – che ha ben poco a che fare con quello che Aneurin Bevan fece alla fine – per sapere che in quest’area era più bravo a trovare risposte finanziarie che organizzative.

Sarebbe un’eresia dirlo, ma potrebbe trovare tutto troppo difficile. Ci sono delle sezioni nel suo potente rapporto dove in un certo senso si arrende – per esempio, sul “problema dell’affitto” (un modo giusto per aiutare le persone con le spese di alloggio). Un problema, attualmente chiamato housing benefit, con cui ancora conviviamo.

Ma potrebbe solo concludere – cercando di usare “l’esperienza in un campo chiaro” per pizzicare una delle frasi del suo rapporto – che per arrivare a un sistema sanitario e di assistenza completamente integrato richiede un doloroso compromesso. Vale a dire, che se i politici inglesi e l’elettorato inglese non sono disposti a finanziare completamente un sistema di assistenza sanitaria e sociale congiuntamente gratuito, allora alcune nuove tariffe NHS potrebbero essere necessarie in cambio di un approccio di assistenza sanitaria e sociale meglio finanziato ma completamente integrato. Dato il suo amore per l’assicurazione, probabilmente cercherebbe di concepire queste tariffe (per una visita dal medico di famiglia, una visita ambulatoriale o una degenza ospedaliera, per esempio) in modo da renderle assicurabili.

Non sarebbe così popolare come quando il suo rapporto originale fu lanciato – le code si formavano lungo Kingsway per comprarlo, e nessun documento del governo lo superò in vendite fino al rapporto Profumo negli anni ’60. Ma potrebbe decidere che quello è il modo migliore per risolvere un cattivo lavoro. Quello che è certo, per quanto certo possa essere a questa distanza di tempo, è che lo vedrebbe come un problema che doveva essere affrontato.