Crepitii da velcro: la chiave per la diagnosi precoce della fibrosi polmonare idiopatica?

La fibrosi polmonare idiopatica (IPF), che colpisce soprattutto individui di 60-70 anni, è la più comune e la più grave delle polmoniti interstiziali idiopatiche, con una sopravvivenza mediana di soli 3 anni. L’incidenza e la mortalità dell’IPF sono aumentate drammaticamente nell’ultimo decennio. Inoltre, l’IPF è una delle malattie più impegnative per lo sviluppo della terapia, a causa dei suoi processi patogenetici complessi e irrisolti, la possibile diffusione inadeguata dei farmaci nei polmoni fibrotici e le difficoltà nella progettazione di studi clinici. Fino ad ora, nessun trattamento poteva prevenire l’inesorabile progressione dell’IPF verso lo stadio finale del polmone e la conseguente morte. Tuttavia, la terapia farmacologica nell’IPF ha recentemente riacquistato speranza con la pubblicazione di studi clinici che utilizzano il pirfenidone o l’inibitore triplo della tirosin-chinasi BIBF 1120 che hanno dimostrato un effetto nel limitare il declino della funzione polmonare.

Dati questi progressi terapeutici, diagnosticare l’IPF in uno stadio precoce diventa una questione sanitaria rilevante. Infatti, il pirfenidone è stato approvato in Giappone e nell’Unione Europea, ed è indicato nella IPF da lieve a moderata, che in assenza di una definizione di consenso può corrispondere a pazienti con capacità vitale forzata (FVC) >50% previsto e capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio (DL,CO) >35% pred (cioè i criteri di inclusione della funzione polmonare per i recenti studi sul pirfenidone di fase III). Allo stesso modo, in uno studio di fase II, BIBF 1120 ha dimostrato una tendenza verso una riduzione del declino della funzione polmonare nei pazienti con FVC >50% pred e DL,CO >30% pred, ed è attualmente valutato in uno studio di fase III (numero identificativo della sperimentazione clinica NCT01335464). I criteri scelti per questi studi sono coerenti con il postulato che la terapia può più probabilmente dimostrare efficacia nei pazienti con la malattia meno avanzata.

Tuttavia, la diagnosi di IPF in fase iniziale rimane una sfida di per sé. In uno studio recente, il ritardo tra i primi sintomi e l’invio a un centro IPF era di 2,2 anni, simile ad altre malattie polmonari rare (orfane). Le ragioni di tale ritardo possono includere fattori dipendenti dal paziente (ad esempio la riluttanza a riconoscere i sintomi che possono annunciare problemi di salute e uno stile di vita sedentario che maschera la dispnea durante l’esercizio fisico), fattori dipendenti dalla malattia (ad esempio l’insorgenza progressiva e la lenta progressione dell’IPF permettono alla malattia di passare inosservata a meno che non si verifichino esacerbazioni), e fattori dipendenti dal medico (ad esempio la mancanza di consapevolezza delle malattie rare da parte dei medici di base e anche degli specialisti del polmone). Non si può più ignorare che un più lungo ritardo nell’accesso a un centro di cure terziarie è associato a un più alto rischio di morte indipendentemente dalla gravità dell’IPF.

Come si può, allora, fare la diagnosi di IPF prima? I presenti autori suggeriscono che la valutazione dei crepitii a velcro tramite auscultazione polmonare è attualmente l’unico mezzo realistico per la diagnosi precoce di IPF.

I pazienti con tosse cronica o dispnea si aspettano che i loro medici procedano all’auscultazione polmonare e cardiaca, che è una pratica di routine dall’invenzione dello stetoscopio da parte di René Théophile Hyacinthe Laennec nel 1816. Nel suo trattato De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur , Laennec definì e caratterizzò diversi suoni, specialmente i “rantoli crepitanti” (crepitazioni). La varietà di suoni respiratori normali e avventizi (cioè che non si verificano normalmente) è stata standardizzata. I crepitii (spesso indicati come crepitazioni nel Regno Unito e come rantoli negli Stati Uniti), meglio rilevati durante respiri lenti e profondi, sono suoni discontinui, brevi ed esplosivi non musicali che predominano durante l’inspirazione, meglio se sentiti nelle regioni polmonari dipendenti e talvolta associati a crepitii espiratori. Si ritiene che siano prodotti dall’improvvisa apertura di piccole vie aeree anormalmente chiuse. Secondo la nomenclatura dell’American Thoracic Society, i crepitii fini sono più morbidi, più brevi nella durata e più alti nel tono dei crepitii grossolani. Simile al suono che si sente quando si separa delicatamente la striscia di velcro unita sul bracciale della pressione sanguigna (o sulle scarpe da jogging), i crepitii fini sono stati coniati da Dines e DeRemee dalle parole francesi velours (velluto) e crochet (uncino) .

I crepitii fini all’auscultazione sono facilmente riconosciuti dai medici e sono caratteristici della IPF . In uno studio di 272 casi con malattia polmonare parenchimale diffusa documentata dalla biopsia polmonare, crepitii bilaterali fini sono stati sentiti nel 60% di quelli con polmonite interstiziale compresi quelli con una diagnosi patologica di polmonite interstiziale abituale (il segno distintivo patologico di IPF), e solo nel 20% di quelli con sarcoidosi e altre granulomatosi. I crepitii sono presenti precocemente nel corso dell’IPF, comparendo prima nelle zone basali del polmone dove il processo di malattia inizia, con un’ulteriore progressione verso le zone superiori. Sebbene non siano stati studiati specificamente in base allo stadio della IPF, i crepitii possono essere presenti praticamente in qualsiasi paziente con IPF secondo gli attuali criteri diagnostici. Essi sono un segno precoce di compromissione polmonare nell’asbestosi, una condizione che condivide strette somiglianze con l’IPF (compresa la prima comparsa di crepitii nelle zone basali dei polmoni). Nell’asbestosi, i crepitii sono presenti prima che le anomalie siano rilevate dalla radiografia del torace, e sono quindi utili per lo screening delle popolazioni esposte all’amianto. L’accordo tra gli osservatori per quanto riguarda i crepitii è sufficientemente buono per monitorare i lavoratori esposti all’amianto per i crepitii. La presenza di crepitii, insieme a dispnea o anomalie di scambio di gas, può indicare una malattia polmonare interstiziale anche se la radiografia del torace è normale. I crepitii sono presenti anche nella maggior parte dei pazienti con polmonite interstiziale idiopatica aspecifica, una condizione che colpisce individui più giovani di circa 10 anni rispetto a quelli con IPF, e nella fibrosi polmonare associata a malattie del tessuto connettivo.

Poiché i crepitii non sono specifici per IPF, devono richiedere un processo diagnostico approfondito. Essi possono occasionalmente essere sentiti in individui sani, specialmente nelle persone anziane che respirano a riposo, sopra la parte anteriore del torace, a causa della chiusura delle piccole vie aeree in aree dipendenti dei polmoni; tuttavia questi di solito scompaiono dopo diversi respiri profondi. Il follow-up di soggetti asintomatici con crepitii può anche rivelare la presenza di insufficienza cardiaca congestizia. I crepitii possono anche essere sentiti occasionalmente in pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva o bronchiectasie, probabilmente a causa delle maggiori forze di trazione esercitate sulle piccole vie aeree. Tuttavia, i crepitii nella IPF si sentono per tutto il tempo inspiratorio. I suoni avventizi associati all’insufficienza cardiaca e alla polmonite sono di frequenza più elevata e ben distinti dai crepitii fini dell’IPF, e i rantoli sono presenti solo in un paziente su quattro con congestione cardiaca sinistra dovuta a insufficienza cardiaca sistolica.

Fino a quando uno studio prospettico e moderno non potrà rivalutare il reale valore dell’auscultazione polmonare per la diagnosi di IPF secondo le attuali linee guida, riteniamo che l’identificazione dei crepitii fini abbia un’eccellente sensibilità e una buona specificità per il processo patologico della fibrosi polmonare e quindi sosteniamo che l’auscultazione polmonare sia valida nella diagnosi precoce di IPF. I pneumologi dovrebbero educare gli studenti e i medici generici a riconoscere il suono caratteristico dei crepitii sottili a velcro ed essere consapevoli della loro rilevanza diagnostica. Se presenti durante tutto il tempo inspiratorio e persistenti dopo diversi respiri profondi, e se rimangono presenti in diverse occasioni a distanza di diverse settimane in un soggetto di età ≥60 anni, i crepitii fini bilaterali dovrebbero sollevare il sospetto di IPF e dovrebbero portare a considerare una radiografia del torace e/o una tomografia computerizzata ad alta risoluzione del torace (più sensibile della radiografia del torace, che può falsamente rassicurare il paziente). È giunto il momento che lo stetoscopio al collo dei medici, che tende ad essere usato a scopo di identificazione piuttosto che per la diagnosi medica, sia anche lo strumento (attualmente l’unico) autentico per una diagnosi più precoce di IPF, il prerequisito per un trattamento più precoce, e forse per migliorare l’esito clinico a lungo termine di questa terribile malattia.

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