Il successo del trattamento endovascolare della malattia vascolare periferica richiede la scelta di un accesso che permetterà all’operatore di raggiungere la lesione. Inizialmente descritto nel 1979,1 l’approccio retrogradafemorale controlaterale è attualmente il percorso più comune per accedere alla maggior parte delle lesioni infrainguinali.2,3 Utilizzando questo approccio, l’interventista deve prima “aggirare l’angolo” e attraversare la biforcazione aortica per accedere alla lesione nella gamba opposta. Con l’avvento di fili guida irrigiditi, cateteri angolati e con rivestimento idrofilo, guaine intrecciate e sistemi a basso profilo, l’attraversamento della biforcazione aortica o “salire e superare” può essere generalmente realizzato facilmente. Tuttavia, i vincoli anatomici della biforcazione aortica, così come i vasi iliaci, possono fare salire e superare un impegno molto lungo e impegnativo.
Questo articolo esamina le tecniche di base e le attrezzature utilizzate per attraversare il non ostile, così come il ostile, biforcazione aortica e vasculatura pelvica. L’accento è posto su suggerimenti, tecniche e attrezzature che possono essere utilizzati per l’attraversamento della biforcazione aortica impegnativa, consentendo il successo del trattamento endovascolare. Per lo scopo di questo articolo, controlaterale significa il lato interessato o il lato opposto alla puntura.
CONSIGLI E TECNICHE DI BASE
L’accesso arterioso attraverso l’arteria femorale comune (CFA) si ottiene con un ago da micropuntura o un ago da 18 gauge. La puntura CFA può essere eseguita utilizzando la palpazione, i punti di riferimento anatomici e l’imaging come guida. Non appena l’accesso vascolare è raggiunto, un 5-F, 10-cm guaina vascolare è inserito (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) utilizzando la tecnica standard Seldinger.
Ci sono diverse tecniche di base per ottenere dietro l’angolo. Al fine di andare su e sopra, la biforcazione aortica deve prima essere localizzato utilizzando punti di riferimento ossei e calcificazioni vascolari (Figura 1), così come ottenendo un angiogramma.
Anche se non sempre necessario, angiografia della distalaorta e bacino aiuterà a identificare la biforcazione aortica e il corso dei vasi iliaci che richiederà negoziare. E ‘spesso il caso che vasculardisease aortoiliaco che è sconosciuto all’operatore sarà uncoveredbased su angiografia pelvica iniziale. Ulteriori tecniche di localizzazione includono la creazione di una roadmap del vascularanatomy utilizzando angiografia digitale sottrazione (DSA) o utilizzando un terzo commercialmente disponibiledispositivo, come il TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), per tracciare elettronicamente e sterilmente thevascular anatomia su un monitor touch screen dopo opacificationof l’aorta distale e vasi iliaci. Questo tracciato può quindi essere utilizzato come una sovrapposizione o tabella di marcia elettronica durante la fluoroscopia dal vivo non sottratto per ottenere con successo su e giù (Figura 2A e 2B).
Una volta che la biforcazione aortica è localizzato, la punta di un 5-FOmni Flush catetere (AngioDynamics, Queensbury, NY), catetere pigtail, o equivalente catetere diagnostico sidehole è posizionato appena craniale alla biforcazione, e il reversecurve del catetere è aperto da un filo inizialmente avanzando aBentson (Cook Medical, Bloomington, IN) (Figura1A). Una volta che il filo si impegna l’arteria iliaca comune di fronte al sito di puntura, thecatheter viene tirato giù delicatamente e seduto alla biforcazione (Figura 1B). Il filo Bentson è poi avanzato il più distalmente possibile nell’arteria iliaca esterna (EIA) o CFA, e il flushcatheter è poi seguito distalmente alla EIA. In alternativa, per le biforcazioni ottusamente angolate, l’accesso primario alla gamba controlaterale può essere ottenuto utilizzando un catetere a forma di Cobra.
BASIC TROUBLESHOOTING
Se la difficoltà si incontra durante l’avanzamento del Bentsonwire attraverso il catetere a filodistante alla VIA di fronte thesite della puntura, dovrebbe essere scambiato per un 0,035 pollici floppy o rigida angolato Glidewire (TerumoInterventional Systems) per impegnare e negoziare iliacvessels. Il floppy angolato o rigido Glidewire fornire supporto extra, risposta di coppia, e pushability toachieve più profondo acquisto nave. Se il continuesto interventista hanno difficoltà ad avanzare il catetere curvo attraverso la biforcazione, un 4- o 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) può essere utilizzato come precedentementenoted.
Una volta che un catetere è fissato attraverso la biforcazione, diagnosticangiografia del lato interessato può essere eseguita.Se si ritiene necessario un intervento, è necessaria una guaina francese più lunga e generalmente più grande.
Tecnica di base per l’adattamento della guaina alla biforcazione
Per una biforcazione aortica non ostile, il passaggio a una guaina diversa è generalmente un processo semplice. Un filo rigido di 180 o 260 cm, come un filo di Rosen da 0,035 pollici (Cook Medical) o un filo di Amplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), viene utilizzato come filo di scambio. Il catetere diagnostico e la guaina 5-F vengono rimossi sopra il filo rigido, e una guaina Flexor Raabe da 55 cm, da 6 a 7-F (Cook Medical) o una guaina simile viene fatta avanzare il più distalmente possibile al CFA di fronte al sito della puntura. Una volta inserita la guaina di lavoro, possono essere somministrate 5.000 unità di eparina per via endovenosa. Altre opzioni di guaina per la risalita includono la guaina Flexor Ansel 1 (Cook Medical) o la guaina Flexor Balkin (Cook Medical). Nella nostra pratica, usiamo generalmente una guaina 7-F per non limitare le opzioni durante il caso per alcuni dispositivi che richiedono guaine di dimensioni maggiori, perché è più dispendioso in termini di tempo cambiare una guaina durante la fase di intervento della procedura.
TTIPS AND TECHNIQUES FOR THE COMPLEXAORTIC BIFURCATION
Ci sono diversi punti lungo il vasculartree aortoiliaco che può portare a difficoltà nel salire e over.Troubleshooting di ogni scenario seguirà; tuttavia, nomatter dove il problema sorge, la sfida tecnica solitamente si riduce alla mancanza di supporto filo per advancementof cateteri o guaine. Questo è più spesso a causa di afixed e stretta biforcazione aortica come risultato di heavycalcification dei vasi aortoiliaci nativi.2 Additionalproblems possono essere incontrati quando c’è stenosi iliaca o ectasia sul lato impedendo l’attraversamento del filo iniziale, aneurisma dell’aorta distale con o senza coinvolgimento dei vasi iliaci, stenting iliaco precedente, precedente riparazione aneurisma endovascolare, e previousaortofemoral/aortoiliac bypass grafting (Tabella 1).
Vasi iliaci tortuosi o stenotici sul lato di accesso
Cateterizzazione dei vasi iliaci sul lato di accesso isgenerally non è un problema; tuttavia, in caso di difficultynegotiating i vasi iliaci o a causa di tortuosità orstenosis, il medico può utilizzare le seguenti tecniche.Per negoziare un vaso iliaco tortuoso o stenotico, un catetere Berenstein 5-F (AngioDynamics) o un Kumpecatheter 4-F (Cook Medical) può essere utilizzato con un filo Bentson o un Glidewire per ottenere l’accesso all’aorta.Questo catetere viene poi scambiato con un catetere a curva inversa o Cobra, e la biforcazione aortica può essere negoziata, come descritto in precedenza.
Frequentemente, la predilatazione della stenoschisi iliaca controlaterale può essere eseguita con palloncini rivestiti di idrofilo, che possono attraversare la lesione più facilmente di una guaina grande. Una volta che la stenosi è dilatata, la guaina può avanzare più liberamente, o il palloncino può essere utilizzato per providecountertraction per attraversare la guaina. Quest’ultima tecnica è descritta nella sezione Balloon Stabilization andRendezvous Methods.
Difficoltà può ancora essere incontrato in un tortuoso iliaco sul lato della puntura in cui non c’è abbastanza supporto per il catetere curvo per avanzare un cablato sul lato opposto. In tal caso, l’interventista può scambiare la guaina vascolare da 5-F e 10 cm con una da 5-F e 25 cm. Questa manovra raddrizzerà il vaso iliaco, fornendo un supporto per il successo dell’impegno della biforcazione aortica e del crossover al lato opposto.
LA BIFORCA AORTICA COMPLESSIVA
Risolvere un cateterismo difficile
L’impegno iniziale e la cateterizzazione dei vasi iliaci controlaterali possono essere difficili con l’Omni Flushcatheter. Prima di cambiare con un catetere diverso, come detto in precedenza, si dovrebbe provare un catetere Omni Flush inizialmente con un Glidewire floscio da 0,035 pollici seguito da un Glidewire rigido da 0,035 pollici per l’impegno e la cateterizzazione delle arterie ileo-femorali controlaterali. Se questa tecnica non riesce, un 4- o 5-F Cobra C2Glidecath con un floppy o rigido-angled Glidewire per cateterizzare i vasi iliaci controlaterali dovrebbe essere utilizzato.Raramente, un catetere Morph è necessario per il successo iniziale di impegno e attraversamento della biforcazione aortica.
Troubleshooting difficoltà nel tracciamento del catetere
Se c’è difficoltà nel tracciamento del Flushcatheter Omni curvo sopra il filo Bentson attraverso la biforcazione, si può cambiare il catetere a filo per un Cobra C2 o Glidecath diverso, come descritto in precedenza. Se che doesnot lavoro, un 0,035 pollici floppy o rigido-angolato Glidewire viene utilizzato e dovrebbe fornire il supporto supplementare necessario per tracciare il catetere distalmente. Se ulteriori difficoltà nel trackingthe Glidecath si incontra, una tecnica che può essere utilizzato è quello di avanzare il filo distalmente al controlateraleCFA e avendo un assistente applicare la compressione manuale all’inguine opposto per fornire un ulteriore livello di stabilità per tracciare il catetere.
Difficoltà nel monitoraggio della guaina
Ci sono diversi suggerimenti, tecniche e strumenti l’interventionistmay utilizzare per avanzare la guaina fino e sopra eventhe biforcazione aortica più ostile. Se c’è difficoltà invancing la guaina sopra il filo di Rosen, il primo passo è quello di avere un assistente applicare la compressione manuale a theopposite inguine per fornire un ulteriore livello di stabilità per seguire il catetere. Se questo fallisce, può essere scambiato per un filoAmplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) tosplay la biforcazione, riducendo la resistenza e ottimizzando le forze di pressione come il catetere curva sopra la biforcazione, che dovrebbe consentire l’avanzamento della guaina.
Se questo non riesce, una terza opzione comporta stepwise advancementof la guaina sopra il dilatatore. In questa tecnica, l’interventista può “camminare” la guaina sul dilatatore sbloccando la guaina dal dilatatore e facendo avanzare la guaina in piccoli incrementi.2
Metodi di stabilizzazione del palloncino e Rendezvous
Quando queste tecniche falliscono, ci sono due opzioni avanzate finali, come la tecnica di stabilizzazione del palloncino e la tecnica snare, per trattare con successo una lesione attraverso la biforcazione aortica. Nella tecnica di stabilizzazione del palloncino, l’operatore avanza la guaina attraverso la biforcazione mentre un palloncino viene gonfiato nell’arteria iliaca opposta al lato della puntura (Figura 3A a 3F). Con questa tecnica, un catetere a palloncino (ad esempio, 6-mm X 4-cmMustang pallone o 7-mm di diametro Fox pallone) è avanzato sopra la biforcazione. Il palloncino gonfiato crea il supporto necessario per ora facilmente advancethe guaina attraverso la biforcazione.
Un interventista deve prendere cautela quando si gonfia ilballoon nei vasi iliaci e per dimensionare il palloncino con cautela. Inoltre, c’è un piccolo rischio di causare dissezione o embolizzazione quando si fa avanzare la guaina senza dilatatore attraverso vasi iliaci marcatamente aterosclerotici. Come aprecauzione per prevenire l’embolizzazione a valle, aspirationof la guaina prima e durante lo sgonfiamento del palloncino utilizzato per la trazione è raccomandato.
Una tecnica finale prima di abbandonare il femoralaccess che è di fronte alla lesione e la scelta di un differentapproach prevede l’uso di un snare da un accesso arterioso controlateralealfemorale.4 Questa tecnica può essere particolarmente utile in un aorta aneurismatica con vasi iliaci tortuosi o in presenza di innesti di bypass precedenti o stent. La tecnica snare, detta anche rendezvoust, prevede una seconda puntura retrograda nel CFA opposto. Una guaina 5-F, 10 o 25 cm è avanzata, e la vascolarizzazione iliaca sul lato della puntura è negoziata con tecniche standard (Figura 4A a 4C).
Una volta che un catetere è avanzato alla biforcazione aortica, asnare, come la En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), è avanzato dal nuovo sito di accesso, e un filo posto dal lato iniziale puntura è snared.The filo viene poi tirato attraverso la biforcazione aortica fuori dalla guaina sul lato della lesione. Dopo aver sostituito il dilatatore thesheath, la tensione è posta sul filo dall’inguine controlaterale, consentendo il catetere o sheathadvancement attraverso la biforcazione aortica.
CONCLUSIONE
L’approccio femorale controlaterale retrogrado o femoralapproach opposto al lato della malattia offre l’endovascularinterventionist un mezzo sicuro ed efficace di raggiungere la zona thetargeted. Anche se questo approccio è generalmente realizzato senza difficoltà significative, vincoli anatomici al vaso iliaco e biforcazione aortica può fare upand sopra una sfida. Queste tecniche dovrebbero essere prontamente disponibili nell’armamentario di tutti i medici interventisti.
Kevin “Chaim” Herman, MD, è con l’InterventionalInstitute a Holy Name Medical Center in Teaneck, NewJersey. Ha rivelato di avere un brevetto o una proprietà parziale e un accordo di royalty con Foresight Imaging. Dr.Herman può essere raggiunto a [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Angioplastica percutanea iliofemorale attraverso l’arteria controlaterale femorale. Radiologia. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Evidenze tecniche endovascolari per l’attraversamento della biforcazione difficoltosa. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Strategie di accesso per l’intervento arterioso periferico. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.