A variant case of ansa cervicalis

Libor Machálek*, Jiří Charamza, Kateřina Kikalová, Milada Bezděková

Katedra normální anatomie, Lékařská a Stomatologická fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci, Česká republika.

*Corresponding Author: MUDr. Libor Machálek
Přednosta Ústavu normální anatomie, Lékařská a Stomatologická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Hněvotínská 3, Olomouc 779 00, Česká republika.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Datum přijetí: července 2009

Datum přijetí: listopad 2009

Publikováno online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstrakt

Ansa cervicalis je nervová anastomóza inervující infrahyoidní svaly. Vzhledem ke svému topografickému a funkčnímu vztahu k hrtanu se používá k reinervaci chirurgických výkonů s poškozeným rekurentním hrtanovým nervem. Znalost variant z hlediska původu, umístění a větvení je pro chirurgy důležitá. Výše popsaná kasuistika se týká umístění ansa cervicalis mediálně od krční pochvy.

Klíčová slova

ansa cervicalis, variace, hluboké umístění

Úvod

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) je jedním z nervových spojení v lidském těle. Dva kořeny tvoří ansa cervicalis -radix superior a radix inferior. Jejími zdroji jsou ventrální větve krčních míšních nervů; ansa inervuje všechny infrahyoidní svaly s výjimkou svalu thyrohyoidního . V posledních několika letech došlo k rozvoji technik využívajících ansa cervicalis k inervaci svalů hrtanu ochrnutých v důsledku chirurgických zákroků prováděných v oblasti hrudníku a krku (operace jícnu, štítné žlázy). Ansa se používá při nervové anastomóze s rekurentním hrtanovým nervem nebo díky své blízkosti k hrtanu a jeho aktivitě při fonaci jako nervosvalová stopka . Dobrá znalost topografických vztahů existujících v této oblasti, včetně možných odchylek, je jedním z klíčových předpokladů úspěšné operace.

Popis případu

Při pitevní praxi jsme u 68letého kadaveru muže nalezli neobvykle umístěnou ansu cervicalis. Pomocí standardních makroanatomických pitevních postupů jsme objasnili umístění a původ ansa cervicalis. Pro účely fotodokumentace jsme použili digitální fotoaparát NIKON D60, objektiv Nikon 60 mm ED AF-S.

Naše nálezy popisují oboustranný výskyt unikátní varianty hluboké krční kličky u kadaveru (obr. 4B). Horní kořen ansa cervicalis (obr. 1) vycházel jako obvykle z ventrální větve míšního nervu C1, spojil se v hypoglosální nerv pod vnitřní jugulární žilou a při křížení hypoglosálního nervu a okcipitální tepny se oddělil od hypoglosálního nervu (sestupná větev hypoglosálního nervu). Větve z míšních nervů C2 – C3 (dvě větve vycházejí z C3) putovaly kaudálně před prevertebrální svaly a spojily se s horním kořenem a vytvořily ostrý úhel (obr. 2). Toto spojení však bylo na rozdíl od běžné formy ansa cervicalis umístěno mediálně k vnitřní jugulární žíle a bylo pozvolné (obrázek 3). Všechny kořeny byly připojeny posteriorně ke krčnímu pouzdru a produkovaný nervový kmen procházel tímto pouzdrem. Terminální větvení směrem k infrahyoidním svalům bylo standardní (obr. 4).

Diskuse

Postupy ke zlepšení fonačních poruch způsobených ztrátou inervace hrtanových svalů zahrnují postupy medializace hlasivek – tyroplastiku typu I, arytenoidní addukci, teflonovou injekci do hlasivek nebo reinervační postupy. V roce 1926 Frazeir a Mosser poprvé popsali použití anastomózy s ansa cervicalis při léčbě paralýzy rekurentního hrtanového nervu. Použili horní kořen ansa cervicalis a byli úspěšní ve zlepšení fonace u 5 z 10 pacientů. Postupem času se vyvinuly modifikace reinervačních postupů s použitím ansa cervicalis jako zdroje anastomózy s rekurentním hrtanovým nervem nebo s částí inervovaného infrahyoidního svalu jako nervosvalového pediklu . Se zlepšením monitorování rekurentního hrtanového nervu během operací štítné žlázy se snižuje výskyt iatrogenního poškození uvedeného nervu. Je zajímavé, že poškození ansa cervicalis může vést ke změně kvality hlasu. Přesná příčina tohoto jevu není známa, je to pravděpodobně proto, že infrahyoidní svaly přestávají podpírat hrtan .

V obvyklém uspořádání je ansa cervicalis tvořena spojením dvou kořenů – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) a radix inferior. Někteří autoři dávají přednost termínu radix anterior a posterior . Radix superior vychází z vláken míšního nervu C1 (nebo C2), spojuje se s hypoglosálním nervem a poté, co nerv XII překříží týlní tepnu, ansa cervicalis opouští nerv, probíhá dolů podél nebo uvnitř krční pochvy a v různé výšce se spojuje s radix inferior. Před spojením poskytuje radix superior větev pro horní bříško omohyoidního svalu. V 75 % vzniká radix inferior ansa cervicalis nezávisle spojením vláken z míšních nervů C2 a C3, v 15 % z míšních nervů C2 – C4, v 5 % pouze z C3 a příležitostně může pocházet pouze z C2 nebo C1-3. Svalové větve pro dolní břicho omohyoidních, sternohyoidních a sternothyroidních svalů odcházejí z ansa. Další drobné větve mohou sestupovat podél cév do hrudníku a spojovat se s frenickým nervem a srdečními nervy. Tyreoidální sval spolu s geniohyoidálním svalem jsou inervovány také z míšních nervů C1, které se spojily s nervem XII a odcházejí z hypoglosálního nervu přímo, ventrálně od horního kořene .

Původ, umístění a distribuce větví ansa cervicalis dokumentují značnou míru variability. Loukas et al. ve své nedávné studii na 100 kadaverech popsali následující frekvenci některých parametrů ansa. V 92 % byl původ radix superior superficiální k digastrickému svalu; v 72 % sestupoval podél zevní krkavice a ve 28 % podél vnitřní krkavice. Ve 38 % případů radix inferior vycházel z primárních větví C2 a C3, v 10 % z C2 – C4, ve 40 % z C3, ve 12 % z C2 a v 74 % případů probíhal posterolaterálně od vnitřní jugulární žíly a ve 26 % anterolaterálně. Sedmdesát procent kořenů ansa bylo tak dlouhých, že splývaly pod omohyoidním svalem, a 30 % bylo krátkých, spojujících se nad omohyoidním svalem. Nejčastěji byla poloha ansa ve vztahu ke karotickému pouzdru zevně od obou velkých cév. V literatuře je popsán případ, kdy radix superior probíhá mediálně od vnitřní krční žíly se smyčkou ansa mezi společnou krční tepnou a vnitřní krční žílou; vzácně leží dorzálně od karotického pouzdra .

Kromě „standardní“ variability původu byly popsány i atypické případy vzniku ansa. Například jednostranný výskyt „ramus descendens nervi vagi“ u 40letého muže: vlákna z prvního krčního nervu se nepřipojila k nervu XII, ale k nervu X, a ponechala jej jako kořen ansa superior . Podobným případem byl jednostranný nález zdvojené ansa cervicalis u 55letého kadaveru muže: část vláken z C1 se normálně spojila s nervem XII a menší část s nervem X. Spojená vlákna se pak oddělila jako ramus descendens nervi hypoglossi a ramus descendens nervi vagi . Pozoruhodný je také nález pseudo ansa cervicalis s horním kořenem vycházejícím z horního sympatického ganglia a dolním kořenem vycházejícím z nervus vagus. Oba kořeny se připojovaly dorzomediálně z krční pochvy. Tato pseudosmyčka nevydávala žádné svalové větve pro infrahyoidní svaly, ale naopak dvě větve, které se v hrudníku napojovaly na bloudivý nerv. V tomto případě infrahyoidní svaly inervovaly větve z nervu XII a větve vycházející ze smyčky mezi C1 a C2. Vlákna z C1 v blízkosti lebeční báze tvořila anastomózy s nervy X, XII a se sympatickým kmenem . Mimořádně vzácná je také oboustranná absence ansa cervicalis a její nahrazení vagocervikálním komplexem, který je tvořen ventrálními větvemi C1 a C2 a z nervu X .

Námi popsaná varieta se řadí mezi nepravidelné uložení ansa cervicalis a v literatuře jsme nenašli statistické hodnocení takového výskytu.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39th Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Vzácný původ horního kořene ansa cervicalis z nervus vagus: kazuistika. Neuroanatomie. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Vzácný případ vzniku dvojité ansa cervicalis. Neuroanatomie. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Nervus ansa cervicalis: přehled topografické anatomie a morfologie. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. New York, Thieme Stuttgart. 4. vyd. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Oboustranná absence ansa cervicalis nahrazená vagocervikálním plexem: kazuistika a přehled literatury. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.