Nová studie klinických charakteristik akvagenního pruritu (AP) u pacientů s molekulárně potvrzenou polycytemia vera (PV) ukazuje, že navzdory vysoké míře výskytu, závažnosti příznaků a omezení kvality života bylo jen málo pacientů léčeno a žádný z nich neuváděl zmírnění příznaků. Tyto údaje naznačují, že akvagenní pruritus může být ještě více opomíjeným klinickým rysem polycytemie vera, než se dosud předpokládalo.1
„Příčiny, účinky a léčba akvagenního pruritu spojeného s polycytemií vera jsou relativně neznámé. Cílem této studie bylo rozšířit naše znalosti o tomto škodlivém a život omezujícím stavu,“ uvádějí autoři studie Edyta Lelonek a její kolegové z Wroclawské lékařské univerzity v polské Vratislavi. „Má významný vliv na kvalitu života pacientů a jejich osobní hygienu, protože může vést k rozvoji hydrofobie,“ pokračují. Nedostatek znalostí o patogenetickém mechanismu AP spojeného s PV činí léčbu tohoto stavu náročnou. Studie publikovaná 27. dubna 2018 v časopise Advances in Dermatology and Venereology analyzovala údaje z průzkumu kohorty pacientů s molekulárně potvrzenou PV s mutací JAK2V617F.1
.jpg)
Aquagenní pruritus je definován vznikem intenzivního svědění, píchání, mravenčení nebo pálení v reakci na kontakt s vodou jakékoliv teploty, bez viditelných kožních změn nebo lézí.2 Kromě standardního kontaktu s vodou spojeného s každodenními činnostmi a hygienou může postižené postihnout vlhkost vzduchu, srážky a pocení. Příznaky obvykle začínají během několika minut po kontaktu s vodou a trvají od 10 do 120 minut, přičemž průměrná doba trvání je 40 minut.2 V případě AP spojeného s PV se AP často objevuje před diagnostikováním PV o několik let nebo déle a je uváděn u 31 % až 69 % pacientů s PV.1,3
Přestože mnoho pacientů s PV popisuje pruritus jako svůj nejvíce obtěžující příznak,4 obecně se za důležitější opatření pro kontrolu onemocnění než zmírnění AP považují jiné faktory, jako je prevence tromboembolických komplikací, kontrola hematokritu a snížení splenomegalie.3 V důsledku toho byl dopad AP na kvalitu života pacientů a aplikace účinných léčebných postupů nedostatečně prozkoumán.
Patient-assessed features of aquagenic pruritus in PV
Mezi dubnem 2015 a červnem 2016 byla vyšetřena kohorta 102 pacientů s potvrzenou PV podle kritérií Světové zdravotnické organizace, u nichž byla přítomna mutace JAK2V617F, s ohledem na klinické rysy AP. Z 65 žen a 37 mužů ve věku od 30 do 90 let (průměrný věk 66,9 ± 12,7 let) splňovalo kritéria AP spojené s PV 42 jedinců (41,2 %).
V kohortě AP byla intenzita AP během 3 dnů před vyšetřením hodnocena pomocí 10bodové vizuální analogové škály (VAS), 5bodové slovní hodnotící škály (VRS) a 4položkového dotazníku svědění. Kromě intenzity svědění (nebo pocitu) byly hodnoceny různé klinické charakteristiky včetně přesné lokalizace, kvality a popisu pocitu. Zkoumány byly také faktory zhoršující a zmírňující pocit.
Ve většině tohoto souboru (52,4 %) se AP objevila před diagnózou PV a předcházela jí v průměru o 2,3 ± 2,9 roku (rozmezí 0-10 let). Více než polovina (52,4 %) zažívala AP každý den, 38,1 % zažívalo AP několikrát týdně a 9,5 % několikrát měsíčně.1
Měřeno pomocí VAS byla průměrná závažnost AP 4,8 ± 1,9 bodu (rozmezí 2,5-8,7 bodu). Mírný pruritus udávalo 23,8 % pacientů, středně silný 50 % a silný 26,2 %, přičemž „velmi silné“ svědění udávalo podle VRS 11,9 % pacientů. Průměrný výsledek čtyřpoložkového Dotazníku svědění byl 6,0 ± 2,9 bodu (rozmezí 3-15 bodů), který významně koreloval se skóre VAS i VRS (P < ,0001 pro obě proměnné). 1
Většina pacientů (54,7 %) popsala pocit AP jako svědění, zatímco 23,8 % pociťovalo pálení, 14,3 % píchání, 11,9 % hřátí, 9,5 % píchání a 2,3 % mravenčení. U 45,2 % pacientů byl pruritus omezen na ruce a nohy, méně často na trup. Pruritus pouze na jedné části těla se vyskytoval u 33,4 % pacientů, zatímco pruritus na celém těle se vyskytoval u 21,4 % pacientů.1
Intenzitu pruritu zhoršoval kontakt s horkou vodou častěji než se studenou vodou (57,1 % oproti 1,9 %). Ostatní běžné zhoršující faktory, včetně fyzického cvičení, nadměrného pocení, stresu, kořeněných jídel a teplého prostředí, neměly v tomto souboru žádný vliv. Kromě toho nebyla zjištěna žádná souvislost mezi pohlavím, BMI nebo délkou trvání onemocnění AP s intenzitou příznaků AP.1
Důležité je, že 33,3 % pacientů s AP v této kohortě se denně vyhýbalo kontaktu s vodou. Navíc 16,7 % pacientů s AP v této kohortě uvedlo, že se „v noci budí kvůli svědění“. Tato opatření týkající se kvality života dohromady naznačují, že AP je u mnoha pacientů s PV stavem bránícím v životě, který vyžaduje účinnou léčbu.
Léčba AP pomocí léků? Nepočítejte s ní
Ve výše popsané studii navzdory vysoké míře hlášení příznaků antipruritickou léčbu (antihistaminikum) podstoupili pouze 3 pacienti (7,1 %) a žádný z nich neuvedl žádné klinické zlepšení.1
Podobná studie publikovaná v roce 2013 Siegelem et al v časopise American Journal of Hematology uváděla charakteristiky a vliv AP na kvalitu života u 301 pacientů s PV, avšak bez potvrzení stavu JAK2V617F. V této kohortě byly zaznamenány srovnatelné výsledky, přičemž 68,2 % pacientů s PV uvedlo AP v anamnéze. Z nich většina trpěla středně závažnými příznaky a 14,6 % pacientů popsalo svou AP jako „nesnesitelnou“. V této kohortě podstoupilo 24 % pacientů léčbu specifickou pro AP,3 která nejčastěji zahrnovala antihistaminika, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, alkalizaci vody v koupeli, UV terapii, antagonisty opioidních receptorů, interferon alfa-2b, propranolol, cholestyramin, klonidin nebo kapsaicinový krém.5 Všechny tyto léčebné postupy však mají prokazatelný účinek pouze u části pacientů s AP.1,3,5
„Je třeba zdůraznit, že hlavním problémem týkajícím se léčby AP není pouze neúčinnost současných léčebných postupů, ale také to, že pacientům s AP není předepisována žádná antipruritická léčba,“ uvádějí autoři. Proto je nezbytné zdůrazňovat lékařům, že AP významně přispívá ke špatné kvalitě života a vyžaduje léčbu.
Nedostatečné poznání kožního mechanismu odpovědného za patogenezi AP činí z léčby stálý problém; to může přispívat k nízké míře předepisování lékaři u pacientů s PV, kteří z ní mají jen malý prospěch. Bylo navrženo několik možných mechanismů pohánějících AP spojenou s PV, včetně zvýšené fibrinolytické aktivity v kůži, zvýšené hladiny histaminu vyvolané degranulací žírných buněk, zvýšené agregace krevních destiček, hyperinervace nervových vláken C způsobené defektem sodíkového kanálu a aktivovaných a hypersenzitivních bazofilních granulocytů.5
Nedávné zjištění, že homozygotní mutace JAK2 jsou významněji spojeny s AP, však podporuje hypotézu, že mutace Janusovy kinázy 2 vyskytující se v žírných buňkách a bazofilech pacientů s PV se podílí na vzniku AP.6 Použití nových inhibitorů JAK2, jako je ruxolitinib, proto dává naději na účinnou léčbu AP spojené s PV.
Publikováno: Květen 29, 2018