Alergická kontaktní dermatitida (ACD) je závažné onemocnění, které každoročně postihuje zejména 14,5 milionu Američanů.1 Ekonomický dopad tohoto onemocnění je vysoký jak z hlediska nemocnosti pacientů, tak i ztráty příjmu, školní docházky a práce – nemluvě o značných výdajích za návštěvy zdravotníků a za léky.1 Testování náplastí – zlatý standard pro diagnostiku ACD – identifikuje možné relevantní alergeny. Jakmile je provedeno náplasťové testování a identifikován viník, je rozhodující edukace, která zajistí dodržování režimu vyhýbání se alergenům. Při vyhýbání se alergenům je možné dosáhnout ústupu dermatitidy. Pokud pacient není schopen dodržovat režim vyhýbání se alergenům, je ohrožen recidivující nebo přetrvávající dermatitidou nebo progresí do systematického projevu.2,3 Edukace pacienta ve skutečnosti často začíná ještě před provedením diagnostického náplasťového testu, aby bylo zajištěno, že pacient náležitě porozumí možným následkům a své hlavní roli v onemocnění i léčbě.
Při úvodní konzultaci musí lékaři pacienty poučit o patofyziologii ACD: o její opožděné prezentaci, o jejím vztahu k imunitnímu systému (senzibilizace na chemickou látku a následné vyvolání dermatitidy při opětovné expozici) a o její časté rekurenci. Lze také diskutovat o diferenciálních diagnózách. Je důležité poznamenat, že iritační kontaktní dermatitida (ICD), nejrozšířenější forma kontaktní dermatitidy, může někdy předcházet nebo být souběžnou diagnózou s ACD.4,5 Na rozdíl od ACD není ICD imunitně zprostředkovaná; vzniká sekundárně po kontaktu s dráždivou nebo abrazivní látkou. Kontaktní kopřivka (IgE mediovaná hypersenzitivní reakce typu I s tvorbou whealů a flareů) naopak představuje nejméně rozšířenou formu kontaktní dermatitidy; je třeba si uvědomit, že kontaktní kopřivka má potenciál přerůst v plně systémovou, anafylaktickou reakci. Odkazujeme čtenáře na klíčové zdroje doplňující literaturu k tomuto tématu.6,7,8
V této rubrice upozorňujeme na ACD a věnujeme se nejvýznamnějším alergenům a regionálním a tematickým prezentacím, jakož i klinickým tipům a perlám pro diagnostiku a léčbu.
Dermatitida rukou
Dermatitida rukou (známá také jako ekzém rukou) je časté dermatologické onemocnění, které postihuje všechny věkové skupiny.9 Sociálně-ekonomický dopad dermatitidy rukou je hluboký, protože lokalizace dermatitidy – a s ní spojená bolest a podráždění – ovlivňuje schopnost pacienta vykonávat úkoly doma i na pracovišti. Některé studie prokázaly vyšší výskyt dermatitidy rukou u žen než u mužů,10 což se obecně přičítá nepoměrně většímu podílu žen na domácích pracích, i když ne všechny studie toto zjištění potvrzují.11,12 Dermatitida rukou má často recidivující a remitentní průběh, ale pokud je diagnóza odložena, může se dermatitida stát chronickou.13
Dermatitida rukou je nejčastějším kožním onemocněním z povolání; jedna studie zjistila, že 82,6 % pacientů s profesionální dermatitidou mělo postižení rukou.14 Zvláště ohroženi jsou jedinci, kteří se často účastní „mokrých prací“, jako jsou domácí kutilové, barmani, potravináři, stavební dělníci, kadeřníci, kosmetologové, uklízeči, zdravotníci, zahradníci a kovodělníci.15-21
Etiologie a klasifikace
Etiologie dermatitidy rukou je často multifaktoriální. Ačkoli neexistuje žádný všeobecně uznávaný klasifikační systém, několik autorů se pokusilo uspořádat toto onemocnění na základě jeho morfologických a etiologických charakteristik. Obecně přijímané subklasifikace, jak je popsal Warshaw et al,22 jsou následující: kontaktní dermatitida (iritační nebo alergická), atopická dermatitida rukou, recidivující vezikulární dermatitida/pomfolyx, hyperkeratotická dermatitida rukou, numulární dermatitida rukou a chronická vezikulární dermatitida rukou. V praxi je běžná koexistence směsi podtypů.23
Prevalence ACD a ICD u dermatitidy rukou
ICD je nejčastější diagnózou u pacientů v běžné populaci s dermatitidou rukou (35 %), následuje ACD (22 %) a atopická dermatitida (AD) (19 %).24 V pracovním prostředí se výrazně větší podíl případů dermatitidy rukou připisuje ICD (76 %).25
Klinické projevy ACD a ICD u dermatitidy rukou
Dermatitida rukou není jednotné onemocnění; příznaky a symptomy se liší v závislosti na etiologii, chronicitě a závažnosti. V klinickém prostředí jsou ACD a ICD často nerozlišitelné. V akutní fázi jsou obě charakterizovány dobře ohraničenými oblastmi erytému, papul, vezikul nebo bul, pláčem, kopřivkou, exkoriacemi a/nebo krustami. Při chronickém průběhu převládá suchost, šupinatění, lichenifikace a/nebo trhliny. Jak akutní, tak chronický typ může mít přidružený pruritus a/nebo bolest.26,27
Přes mnohé klinické shody mezi ACD a ICD mohou některé nálezy z anamnézy a fyzikálního vyšetření příležitostně pomoci rozlišit mezi oběma podtypy. ICD je spojena s opakovanou a/nebo dlouhodobou expozicí vlhké práci, dráždivým látkám nebo mechanickému traumatu (tj. tření nebo tepelným inzultům).22,26 Pokud se jedná o mírné dráždivé látky nebo pokud se s dráždivou látkou setkáváme pouze občas, může rozvoj dermatitidy trvat týdny nebo měsíce.22 Naproti tomu příznaky ACD často začínají během 24 až 48 hodin po opětovné expozici pre-senzibilizovanému alergenu. Pokud se s alergenem setkáváme výhradně v práci, mohou víkendy nebo dovolené zpočátku dermatitidu zlepšit, ačkoli tento nález slábne, jakmile se dermatitida stane chronickou.15,22
ICD má predilekci na dlaň, palcovou kouli a pavučinové prostory prstů, někdy se z pavučinových prostorů rozšiřuje na dorzální a/nebo ventrální plochy ruky v „zástěře“.22 Alternativně ACD upřednostňuje konečky prstů, záhyby nehtů a dorzální strany ruky a prstů, obvykle šetří dlaň.10,13,22
Poznamenejme, že ICD a AD mohou pacienta predisponovat k ACD, protože v obou případech je narušena epidermální bariérová funkce kůže, což umožňuje větší průnik alergenů.22
Důležitost náplasťových testů u dermatitidy rukou
Přestože tyto historické a fyzikální nálezy mohou naznačovat etiologii, náplasťové testy jsou nezbytnou součástí vyšetření dermatitidy rukou, protože umožňují vyloučit všechny potenciální příčinné alergeny v klinickém obraze nebo je vyloučit.
Důležitost náplasťového testování pro přesnost diagnostiky byla prokázána ve studii Duarte et al10 u 250 pacientů s dermatitidou rukou, u kterých byla na základě klinické anamnézy a fyzikálního vyšetření předběžně stanovena diagnóza ICD, ACD, AD nebo vezikulární dermatitidy rukou. Následně byly provedeny náplasťové testy a diagnózy byly přehodnoceny. Ze 73 pacientů, kterým byla původně stanovena diagnóza ICD, si 61 % ponechalo tuto diagnózu, zatímco 39 % bylo překlasifikováno na ACD. Podobně ze 79 pacientů s původní diagnózou ACD si tuto diagnózu ponechalo 53 %, zatímco 47 % bez pozitivních náplasťových testů bylo překlasifikováno na ICD.
Diferenciální diagnóza
Kromě důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření by se vyšetření dermatitidy rukou mělo zaměřit na vyloučení některých diferenciálních diagnóz. Podle klinické situace by měly být provedeny kultivace plísní, bakterií a/nebo virů, kožní biopsie a laboratorní testy. Běžné diferenciální diagnózy dermatitidy rukou jsou uvedeny v tabulce 1 (částečný pohled, vlevo. Celou tabulku naleznete ve formátu PDF zveřejněném na této stránce). Mezi neobvyklé diferenciální diagnózy patří kožní T-buněčný lymfom, dyshidrosiformní bulózní pemfigoid a dermatitis herptiformis.40
Top alergeny
Všeobecné relevantní alergeny
Severoamerická skupina pro kontaktní dermatitidu (NACDG) provedla retrospektivní průřezovou studii9 22 025 pacientů, kteří v letech 1994-2004 podstoupili náplasťový test, aby zjistila relevantní alergeny, dráždivé látky a profese spojené s dermatitidou rukou. Výsledky ukázaly, že 31,6 % (6 953/22 025) pacientů, kteří se dostavili k náplasťovému testování, mělo onemocnění zahrnující ruce, přičemž 15,7 % (3 456/22 025) mělo pouze postižení rukou. Z těchto 3 456 pacientů s postižením pouze rukou mělo 959 (27,7 %) jako jedinou etiologii ACD. (Pozoruhodné je, že u 1 959 pacientů (56,7 %) byla ACD jednou z až 3 etiologií, které byly základem dermatitidy rukou.)9
U 959 pacientů s dermatitidou rukou pouze s ACD bylo 12 nejčastějších klinicky relevantních alergenů: Quaternium-15 (16,5 %), formaldehyd (13,0 %), síran nikelnatý (12,2 %), směs vonných látek (11,3 %), směs thiuramu (10,2 %), peruánský balzám (9,6 %), směs karba (7,8 %), neomycin sulfát (7,7 %), bacitracin (7,4 %), methyldibromoglutaronitril/phenoxyethanol2.0 % (7,4 %), kobaltchlorid (6,5 %) a methyldibromoglutaronitril/phenoxyethanol 2,5 % (6,3 %).9
V jiné studii Duarte a spol.10 podstoupilo 250 pacientů s dermatitidou rukou náplasťový test. Výsledky ukázaly, že nejvyšší výskyt senzibilizace byl na pryžové složky (souhrnně thiuram mix, MBT mix, PPD mix a carba mix) s četností 19,6 %; nejčastějšími jednotlivými látkami způsobujícími senzibilizaci byly síran nikelnatý (17,6 %), bichroman draselný (7,2 %), thiuram mix (7,2 %), chlorid kobaltnatý (6,4 %), carba mix (5,2 %), PPD mix (4,4 %) a promethazin (3,2 %).
Alergeny u profesionální versus neprofesionální dermatitidy rukou
Všeobecně jsou alergeny, které jsou základem profesionální a neprofesionální dermatitidy rukou související s ACD, podobné:9,41 Templet a spol.41 retrospektivně přezkoumali výsledky 329 pacientů s dermatitidou rukou, kteří se dostavili k náplasťovému testování, a dospěli k závěru, že nejčastějšími látkami způsobujícími senzibilizaci u pacientů s profesionální i neprofesionální dermatitidou rukou byly kvaternium-15, formaldehyd, směs thiuramu a směs karba.
Elston et al42 ve svém přehledu dermatitidy rukou nicméně rozlišují mezi alergeny v obou skupinách a píší, že mezi nejčastější profesní alergeny patří léky první pomoci, germicidy, kovové soli (např. chroman, nikl), organická barviva, rostliny, plastové pryskyřice a gumové přísady a mezi nejčastější neprofesní alergeny patří vonné látky, konzervační látky a nikl. Goh a spol.25 dále porovnávali výsledky náplasťových testů u 721 pacientů s profesionální a neprofesionální dermatitidou rukou a prokázali, že alergie na dichroman draselný a epoxidovou pryskyřici se častěji vyskytovala ve skupině pacientů z povolání, zatímco alergie na vonné směsi byla výrazně častější ve skupině pacientů z nepovolání. Sun a spol.43 provedli náplasťové testy u 68 pacientů s profesionální ACD rukou a zjistili, že nejvýznamnějšími alergeny byly dichroman, nikl, kobalt, vonná směs, epoxidová pryskyřice, thiuramová směs a 
p-fenylendiamin; srovnání s neprofesionálními alergeny však nebylo provedeno. Nakonec by si lékaři měli uvědomit, že některé alergeny převažují v určitých profesních prostředích, jak shrnuje tabulka 2 (Částečné zobrazení, vlevo. Chcete-li si prohlédnout celou tabulku, nahlédněte do souboru PDF zveřejněného na této stránce).
Pryž je častou příčinou ACD. Jedna studie provedená Bendewaldem a spol.76 ukázala, že 31,7 % ze 773 pacientů, kteří podstoupili náplasťový test na gumovou sérii, mělo pozitivní alergickou reakci na alespoň jeden gumový alergen. Za zmínku stojí, že jak průřezová analýza NACDG9 , tak Duarteho studie10 dospěly k závěru, že sloučeniny kaučuku – častá součást rukavic – jsou nejčastějšími alergeny profesionální dermatitidy rukou. Nemělo by tedy být překvapením, že pracovníci s profesemi vyžadujícími pravidelné používání rukavic, jako jsou zdravotničtí pracovníci, obsluha strojů, technici a pracovníci úklidových služeb, měli nejvyšší výskyt dermatitidy rukou související s ACD.9,41 Kromě používání rukavic na pracovišti mnoho pacientů běžně používá rukavice i doma; při edukaci pacientů je tedy nezbytné ptát se na používání rukavic a další možné zdroje expozice gumě, jako je kontakt s neoprenem.77 Jako náhrada by měly být doporučeny vinylové rukavice, protože neobsahují senzibilizující gumové látky.10
Praktika náplasťových testů
Jak bylo uvedeno výše, náplasťové testy jsou často nezbytné k odlišení dermatitidy rukou související s ACD od jiných příčin dermatitidy rukou a k identifikaci odpovědného alergenu (alergenů). K dispozici jsou screeningové náplasťové testy, které izolují nejběžnější alergenní látky a nabízejí lékaři vodítka k potenciálním zdrojům alergenů. Severoamerická standardní řada zahrnuje alergeny z několika různých kategorií;78 k dispozici jsou však také doplňkové zásobníky, včetně zásobníků pro dentální materiály, kosmetiku a vůně/chuti, a v některých institucích také zásobníky specifické pro daná povolání.
Použití doplňkových zásobníků je užitečné, protože zahrnutím složek a zkřížených reakcí daného alergenu se zvyšuje šance na vyvolání relevantních pozitivních reakcí.79 Je třeba také zvážit přípravu vzorků z pacientova vlastního pracovního nebo domácího prostředí pro náplasťové testy. Tyto vlastní výrobky lze testovat „tak, jak jsou“, nebo mohou vyžadovat přípravu před testováním.79
Pearly of Treatment
Cílem léčby dermatitidy rukou je zmírnit klinické příznaky, zlepšit kvalitu života pacienta a zabránit recidivám. Nejdůležitější je úprava životního stylu. Vyhýbání se známým dráždivým látkám a alergenům je klíčem k prevenci relapsů a navození remise u pacientů s ICD nebo ACD. Ačkoli je úplné vyhýbání se alergenům ideální, není vždy praktické. Programy, jako je Contact Allergen Management Program (CAMP), služba nabízená prostřednictvím American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 a Contact Allergen Replacement Database (CARD), vyvinutá Mayo Clinic,81 umožňují poskytovateli zadat známé kontaktní alergeny pacienta a vytvořit „nákupní seznam“ výrobků bez těchto konkrétních látek. Tyto programy mohou také vyloučit zkřížené reaktory. Důležitá je také ochrana rukou, zejména pokud se nelze vyhnout dráždivým látkám nebo alergenům. Vinylové rukavice s bavlněnými vložkami by se měly nosit při práci za mokra, prašné práci nebo při práci v chladném počasí.22 Rukavice může být nutné často sundávat, protože pocení může dermatitidu zhoršit.22 Chcete-li určit nejvhodnější rukavice pro konkrétní chemickou látku, která se vyskytuje v pracovním prostředí, obraťte se na Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Pacienti by měli být poučeni o správných technikách mytí rukou. Při mytí používejte vlažnou nebo studenou vodu a jemná tyčová mýdla bez parfemace, barviv a antibakteriálních látek. Osušte ruce, zejména mezi prsty, a poté ihned naneste velké množství nevýrazného krému nebo masti (např. vazelíny).22 Bylo zjištěno, že technika „namoč a rozetři“, kdy si pacienti před nanesením masti namočí ruce na 20 minut do vody, zvyšuje terapeutickou účinnost.82 Hydratace by se měla během dne mnohokrát opakovat;22 agresivní používání emoliencií pomáhá zajistit hydrataci pokožky a zlepšit její bariérovou funkci.83
Přestože změna životního stylu může významně přispět ke zlepšení klinických příznaků a symptomů dermatitidy rukou, k dosažení další symptomatické kontroly je občas nutná medikamentózní léčba. Léčebná terapie se obvykle zahajuje postupně:
Dr. Hylwa je předběžným lékařským rezidentem na Rochesterské univerzitě. V roce 2012 zahájí rezidenturu v oboru dermatologie na Minnesotské univerzitě.
Dr. Davis je profesorem dermatologie a předsedou oddělení klinické dermatologie v rámci dermatologického oddělení na Mayo Clinic v Rochesteru. Zabývá se zejména náplasťovými testy a alergickou kontaktní dermatitidou.
Dr. Jacob, redaktor sekce Allergen Focus, vede kliniku kontaktní dermatitidy v Rady Children’s Hospital – University of California v San Diegu v Kalifornii. Je také docentkou klinické pediatrie a medicíny WOS (dermatologie) na Kalifornské univerzitě v San Diegu.
Zveřejnění: Dr. Jacob je hlavním řešitelem studie Smartchoice USA PREA-2.