Pacienti používající antikoagulancia
Neexistují žádné schválené indikace pro použití antikoagulancií v zubní praxi. Mnoho pacientů vyžadujících stomatologické ošetření však dostává některou z forem medikamentózní antikoagulační léčby, a to z dříve uvedených důvodů. Tito pacienti představují pro zubního lékaře tři druhy problémů: (1) bez případné úpravy může jejich léčebný režim vést k nadměrnému krvácení po chirurgickém zákroku v dutině ústní nebo parodontu; (2) úprava jejich léčebného režimu v rámci přípravy na chirurgický zákrok je může predisponovat k tromboembolickým příhodám; a (3) mohou představovat reálné nebezpečí lékových interakcí mezi jejich antikoagulancii a látkami běžně používanými v zubní praxi, jako jsou některá analgetika, antibiotika a sedativa. Je nezbytné, aby měl zubní lékař úplné a důkladné znalosti o lékové anamnéze pacienta a o tom, jaké možnosti má k dispozici při ošetřování pacientů, u nichž se jedná o antikoagulační léčbu.
Každá zamýšlená orální chirurgická léčba u pacientů s antikoagulační léčbou vyžaduje předběžné plánování a konzultaci s lékařem pacienta nebo antikoagulační klinikou. Warfarin je monitorován pomocí INR. Test INR se provádí přidáním zdroje TF a Ca2+ k citrovanému vzorku krve pacienta a měřením času potřebného ke srážení vzorku. Protože různé laboratoře používají TF z různých zdrojů (lidský, králičí, rekombinantní), existují velké rozdíly v uváděných hodnotách a výsledné výši antikoagulace. Ve snaze normalizovat aktivitu různých forem TF byl vyvinut vzorec, který zohledňuje přirozenou citlivost TF a jednotlivých laboratorních metod. Výsledný poměr, INR, lze s vysokou přesností porovnat s jakoukoli jinou hodnotou INR.
Protože INR je odvozen z exponenciálního vzorce, malé změny v antikoagulaci vedou k velkým změnám hodnoty INR v průběhu antikoagulace. Obecně se má za to, že pro warfarin je hodnota INR 2,5 až 3,0 považována za ideální pro většinu zdravotních stavů. U protéz srdečních chlopní a v dalších případech, kdy je nutná větší antikoagulace, je obecně cílová hodnota 2,5 až 3,5. Ačkoli neexistuje žádné oficiální doporučení Americké stomatologické asociace na téma INR a stomatologického ošetření, jedna zpráva doporučuje, aby se u jednoduchých chirurgických zákroků v dutině ústní používala jako horní hranice INR hodnota 4,0 a aby se u zákroků, u nichž je pravděpodobné, že povedou k významným krevním ztrátám, jako je například několikanásobná extrakce s alveoloplastikou, cílovala hodnota maximálně 3,0. Jiní se shodli na tom, že je neobvyklé, aby došlo k významnému klinickému krvácení, pokud je INR nižší než 3,0.
Je-li pacient antikoagulován na vysokou hodnotu INR, měl by se zubní lékař poradit s lékařem o možnosti snížení antikoagulace na přijatelnou hodnotu INR, jak je znázorněno na obrázku 26-8. Jednostranné rozhodnutí zubního lékaře, aby jeho pacient vysadil nebo snížil kumarin bez konzultace s lékařem, je přinejmenším špatným lékařským postupem, protože z medicínského hlediska, i když se warfarin nakonec sníží, je lékař vhodnou osobou pro změnu a sledování dávkování perioperačně. Tato úprava může trvat několik dní. Současná lékařská praxe často svěřuje odpovědnost za antikoagulační management antikoagulační klinice, která INR důsledně sleduje, a taková klinika je spolehlivým zdrojem, který pomáhá zubnímu lékaři a pacientovi při terapeutickém rozhodování. Někteří pacienti reagují na warfarin nepravidelně, s nepředvídatelnými vzestupy a poklesy INR, a to i přes veškerou snahu lékařského týmu o jeho stabilizaci. U těchto pacientů si obezřetný zubní lékař zjišťuje INR v den zákroku a je připraven přeložit termín, pokud je hodnota příliš vysoká na to, aby byla bezpečná. U emergentního pacienta může být indikována reverze pomocí vitaminu K a použití lokálních hemostatických opatření (kolagenové zátky, šití, lokální trombin, fibrinový tmel); v závažných případech může být nezbytné podání čerstvě zmražené plazmy.
Pokud je antikoagulantem intravenózní heparin, může lékař lék na 1 až 6 hodin zadržet. Tento časový interval je závislý na dávce. Pokud má být heparin po operaci znovu nasazen, obvykle se doporučuje vyčkat alespoň 1 hodinu, aby byl čas na úplné vytvoření sraženiny. Pro další kontrolu krvácení lze zvážit použití lokálních hemostatik. Všimněte si, že subkutánní „udržovací“ heparin se vstřebává do krevního oběhu tak pomalu, že jej lze z hlediska problémů se zubním krvácením účinně ignorovat.
Pacienti, kteří užívají LMWH, jako je enoxaparin, představují dilema. Protože LMWH stimulují ATIII k aktivitě proti faktoru Xa, ale nejsou příliš účinné proti trombinu (faktor IIa), INR a aPTT jsou u těchto pacientů obvykle normální. K monitorování těchto léků lze použít speciální test na faktor Xa (nákladný a ne vždy dostupný). Vyvstává otázka, co by měl zubní lékař dělat, když pacienti užívají tyto přípravky denně. Údaje jsou omezené, nicméně bylo navrženo, že LMWH by měl být přerušen 12 hodin před chirurgickým výkonem. Lze však tvrdit, že u jednoduchých chirurgických výkonů (např. dentoalveolární chirurgie, parodontální chirurgie), pokud je tvorba trombinu dostatečná k udržení aPTT na normální hodnotě, možná není třeba režim upravovat. Neoficiální důkazy podporují tento druhý koncept.
Několik studií ukázalo, že pooperační krvácení po menších chirurgických zákrocích v dutině ústní, včetně extrakce zubu, není významně ovlivněno dlouhodobou léčbou aspirinem. Ačkoli takové studie nejsou v současné době k dispozici s ohledem na thienopyridiny, jako je klopidogrel – ať už užívaný samostatně nebo s aspirinem – poradní zpráva týkající se pacientů se stenty koronárních tepen uvádí, že „existuje jen malá nebo žádná indikace k přerušení podávání protidestičkových léků při stomatologických zákrocích“. (Viz Grines et al., 2007.) Tento závěr vychází z malého počtu hlášených problémů s krvácením po stomatologických zákrocích, snadného přístupu k postiženým tkáním a vysoké účinnosti lokálních opatření při kontrole krvácení v dutině ústní. Pokud by neobvyklé okolnosti diktovaly potřebu obnovit normální funkci krevních destiček před ošetřením, může být vzhledem k ireverzibilní povaze protidestičkových účinků aspirinu a klopidogrelu nezbytné pozastavit podávání protidestičkových léků po dobu 3 až 7 dnů. Na jakémkoli plánu omezení protidestičkové léčby by se měl podílet lékař pacienta. Místní opatření spolu s transfuzí trombocytů podle potřeby mohou být nezbytná, pokud je klinická situace naléhavá nebo příliš riziková na to, aby pacient tyto léky na několik dní vysadil.
O přímých inhibitorech trombinu a faktoru Xa nejsou v současné době k dispozici žádné údaje, které by naznačovaly, jak vést zubního lékaře/ústního chirurga při vedení pacientů před operací. Obecně lze tvrdit, že pokud je aPTT v normě, je bezpečnější ponechat pacienty na těchto lécích, než je na určitou dobu vysadit, zejména pokud je rozsah plánovaného chirurgického zákroku malý. Pokud se očekává rozsáhlejší krvácení nebo pokud je aPTT zvýšený, je nutná konzultace s lékařem. Obvykle vysadí pacientovi tyto léky na 2 až 3 dny před operací a znovu je nasadí následující den po operaci
.