Abstrakt
Slizniční melanom dutiny ústní je vzácný, ale velmi agresivní nádor. Kliničtí lékaři si však musí být vědomi jiných a častějších etiologií intraorální pigmentace, jako je například amalgámové tetování. Vzhledem k tomu, že amalgám byl hojně používán pro zubní výplně a může způsobovat pigmentace v ústní sliznici, je to diferenciální diagnóza, na kterou by se nemělo zapomínat. Popisujeme charakteristiky těchto dvou jevů a uvádíme kazuistiku ilustrující diferenciálně diagnostickou problematiku. Shrnujeme další příčiny intraorálních pigmentací.
1. Úvod
Slizniční melanom dutiny ústní je vysoce agresivní novotvar. Jeho výskyt a klinický průběh byly popsány v několika studiích, a to i přes jeho vzácnost . Klinický lékař však musí vzít v úvahu i další etiologie intraorální pigmentace. Zde popisujeme charakteristiku melanomu ústní sliznice a tzv. amalgámového tetování. Uvádíme kazuistiku amalgámového tetování napodobujícího hrozivější diagnózu melanomu sliznice a shrnujeme další příčiny intraorální pigmentace.
2. Kazuistika
Padesátiletá žena byla odeslána na oddělení plastické chirurgie s podezřením na melanom sliznice. Byla silná kuřačka, ale jinak zdravá, bez předchozí rodinné či osobní anamnézy melanomu.
Pacientčin zubní lékař si všiml dvou tmavých diskolorací v dásni, z nichž pacientka neměla žádné příznaky, ačkoli velmi trpěla bolestmi lokalizovanými v pravé části horní a dolní čelisti. Předpokládalo se, že bolest má původ v rozsáhlém protetickém ošetření zubů během posledních šesti měsíců.
Modrošedé zbarvení sliznice bylo lokalizováno v bukální sliznici naproti třetímu hornímu moláru na pravé straně a prvnímu hornímu moláru na levé straně, jak je vidět na klinických fotografiích (obr. 1 a 2). Nebyly nalezeny žádné další podezřelé léze ani zvětšené lymfatické uzliny a pacient byl ošetřen úzkou excizí elementů v lokální anestezii.
Klinická fotografie mm pigmentované léze levé bukální sliznice napodobující slizniční melanom.
Klinické fotografie mm pigmentované léze pravé bukální sliznice. Histopatologické vyšetření odpovídalo amalgámovému tetování u obou lézí (viz obrázek 1)
Histopatologické vyšetření vzorků prokázalo hnědočerný pigment podél kolagenních vláken a v cévních pochvách. Nebyly nalezeny žádné melanocyty ani buňky naevu a při barvení na melanin nebyla zjištěna žádná pozitivní reakce. Bylo zjištěno, že obě léze odpovídají amalgámovému tetování. V ústní sliznici nebyly zjištěny žádné další makuly a pacient nepotřeboval žádnou další léčbu ani sledování.
3. Diskuse
Melanom sliznice je velmi vzácný a zpráv o něm je málo, ale je považován za jednu z nejagresivnějších známých malignit . Zaznamenaný výskyt je do 1 nebo 2 % všech melanomů ; vyskytuje se typicky ve 4.-7. dekádě a bez určitého rozdílu mezi pohlavími . Ve srovnání s kavkazskou populací je častější u africké a asijské populace .
Klinické příznaky slizničního melanomu dutiny ústní jsou obvykle tmavě hnědé, černé nebo modrošedé plaky s nepravidelnou pigmentací a asymetrickým, nepravidelným ohraničením . Časté jsou také otoky, ulcerace, krvácení, bolest/nepohodlí a špatně padnoucí zubní náhrady . Melanomy ústní sliznice jsou obvykle lentiginózního nebo povrchového typu, ale mohou být i nodulární . Většinou jsou lokalizovány na čelistní sliznici a patře . Uvádí se, že pět až patnáct procent z nich je amelanotických, i když jedna studie popsala až dvě třetiny . Slizničním melanomům často předchází pigmentová premaligní léze, ale vzhledem k lokalizaci bývají diagnostikovány pozdě a metastatické onemocnění není v době diagnózy neobvyklé . Prognóza je shodně popisována jako špatná a uvádí se, že pětileté přežití u melanomu ústní sliznice je nižší než 15 % .
Studie jsou však malé a vzhledem k vzácnosti onemocnění nemohou poskytnout jistou míru přežití specifickou pro dané stadium. Léčba je do jisté míry extrapolována z režimů používaných u kožního melanomu . Léčbou první volby je široká radikální excize. Ačkoli biopsie sentinelové uzliny je u kožního melanomu nejmodernější metodou, její role u slizničních melanomů zůstává nejistá a není součástí nedávných pokynů National Comprehensive Cancer Network . Kontroverzní zůstává také léčba klinicky negativních uzlin na krku. Ozařování bylo použito jako adjuvantní pooperační léčba a používá se také k paliativní léčbě . U metastatického onemocnění se navrhuje systémová léčba .
Naproti tomu amalgámové tetování (dříve nazývané lokalizovaná argyrie) je jednou z nejčastějších příčin exogenní pigmentace na ústní sliznici a nezřídka se projevuje jako dvě nebo více lézí , jak je vidět v tomto případě. Amalgám se skládá ze slitiny tekuté rtuti s různým množstvím stříbra, cínu, mědi a zinku. Amalgámová tetování jsou obvykle způsobena úlomky amalgámu neúmyslně implantovanými do sliznice při zubních výplních, ale mohou být také způsobena difuzí přes zuby . Vzhledem k tomu, že amalgám byl až do 80. let 20. století nejčastěji používaným materiálem pro zubní výplně, stále se provádí velké množství protetických prací na stávajících amalgámových výplních. Výskyt amalgámových tetováží tak zůstává vysoký, protože v běžné populaci jsou stávající amalgámové výplně stále nahrazovány novějšími kompozitními výplněmi. V závislosti na hloubce ve tkáni mohou být ložiska amalgámu ve sliznici viditelná a makroskopicky se projevovat jako lokalizovaná pigmentovaná oblast. Klinicky se tento jev projevuje jako šedé, modré nebo černé, neblednoucí makuly v ústní sliznici . Jejich vzhled může být obtížně rozeznatelný od jiných pigmentovaných prvků ústní sliznice včetně slizničního melanomu.
Histologicky jsou ložiska amalgámu vidět jako granule podél cév a kolagenních vláken nebo jako pevné fragmenty ve tkáni. Může se vyskytnout přidružená reakce cizího tělesa .
Amalgámová tetování jsou neškodná a bezpříznaková. Lze je bezpečně diagnostikovat nálezem radiooptických granulí na rentgenovém snímku, ale aby byla tato metoda užitečná, musí být přítomny velké částice amalgámu . Mnoho endogenních a exogenních stavů může způsobit pigmentaci ústní sliznice; viz tabulka 1. Pigmentované léze sliznice by měly být vždy bioptovány, pokud je diagnóza nejistá .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Závěr
Jelikož amalgámové výplně jsou stále všudypřítomné a amalgámové tetování zůstává jednou z nejčastějších příčin intraorální pigmentace, považujeme amalgámové tetování za důležitou diferenciálně diagnostickou úvahu, při posuzování pacientů podezřelých na slizniční melanom dutiny ústní. Informace o předchozích protetických stomatologických pracích by měly být zahrnuty do anamnézy pacienta a rentgenový snímek prokazující kovová depozita ve sliznici může bezpečně vyloučit slizniční melanom. V případě pochybností však doporučujeme provést diagnostickou biopsii k histopatologickému vyšetření.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.