Amelogenesis imperfecta – kazuistika

Klinické případy

Přijato k posouzení: 25.4.2011
Přijato k publikaci: 23.3.2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. vedoucí oddělení dětské stomatologie. Oddělení komplexní stomatologie. Lékařská fakulta. Univerzita La Frontera. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., odborný asistent, katedra komplexní stomatologie. Lékařská fakulta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., odborný asistent, oddělení komplexní stomatologie. Ředitel specializačního programu dětské stomatologie, Lékařská fakulta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., lektor na pregraduální klinice dětského zubního lékařství. Oddělení komplexní stomatologie. Lékařská fakulta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., přednášející ve specializačním programu dětské stomatologie. Lékařská fakulta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., odborný asistent, oddělení komplexní stomatologie. Lékařská fakulta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2 . Syntetizuje se v období odontogeneze, v sedmém týdnu těhotenství, a pokračuje ještě několik let po narození 2.
Normální tvorbu zubní skloviny neboli amelogenezi lze rozdělit do tří fází: 1) sekrece extracelulární matrix ameloblasty, 2) mineralizace matrix a 3) odstranění matrix a zrání skloviny neboli růst krystalů 3. Během sekreční fáze se vytváří 30 % mineralizované proteinové matrice, což odpovídá plné tloušťce dospělé skloviny, v této fázi krystaly rostou hlavně do délky. Ve druhé a třetí fázi dochází k degradaci matrice a mineralizaci. Minerál se ukládá výhradně po stranách krystalitů, které rostou příčně, zvětšují se do šířky a tloušťky, aby se připojily k sousedním krystalům 1,2.
Ukládání krystalů skloviny je geneticky zakódováno a zprostředkováno aktivitou bílkovin. V sekreční fázi tvoří 90 % matrixových proteinů amelogeniny a 10 % neamelogeninové proteiny, mezi nimiž se rozlišují: Tuftelin, Enamelin a Ameloblastin. Syntetizují se také proteázy, převážně metaloproteázy, jako je enamelysin, v sekreční fázi a serinové proteázy, jako je kallikrein-4 2,4, během zrání.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta představuje klinicky a geneticky heterogenní skupinu dědičných poruch postihujících tvorbu zubní skloviny 5, u nichž je množství, struktura a/nebo složení skloviny 2,3 a klinický vzhled všech nebo téměř všech zubů nepravidelně změněn (6). Tato dědičná dysplazie postihuje primární a stálý chrup. Nepředpokládalo se, že by byla spojena s morfologickými nebo metabolickými poruchami v jiných tkáních těla, protože zahrnuje mutaci specifických genů, které regulují pouze tvorbu skloviny (3, 7). V současné době se však má za to, že může být spojena se změnami v ústní dutině: otevřený skus, ageneze nebo supernumerary, nebo v jiných částech těla: nefrokalcinóza nebo epidermolysis bullosa, mimo jiné 5,8.
Informace o její prevalenci pocházejí ze dvou studií, jedné provedené ve Spojených státech, publikované v roce 1976, ve které byla frekvence 1:14.6.
Klasifikace
Od roku 1945 do současnosti se objevilo několik klasifikací IA, které zohledňují pouze fenotyp, ten se však může u postižených rodin lišit nebo překrývat. Vzhledem k výše uvedenému byl do fenotypu začleněn způsob dědičnosti a molekulární a biochemické defekty, aby se zlepšilo jeho pochopení a diagnostika, s tím omezením, že tyto aspekty u některých forem IA stále nejsou známy 9,10. Nejrozšířenější klasifikaci navrhl Carl Witkop Jr. v roce 1988. Zohledňuje fenotyp, mechanismus vývoje a formu dědičnosti; rozeznává čtyři hlavní typy: IA typ I neboli hypoplastický, IA typ II neboli hypokalcifikovaný, IA typ III neboli hypomaturovaný a IA typ IV neboli hypomaturovaný-hypoplastický s taurodontismem. Ty se dále dělí na 15 podtypů 6,9,11.

Hypoplastická IA je důsledkem selhání sekreční fáze při tvorbě sklovinné matrix (první fáze amelogeneze), což vede k lokálnímu nebo generalizovanému snížení tloušťky skloviny. Hypokalcifikovaná IA je způsobena defektem v počáteční inkorporaci krystalitů (druhá fáze amelogeneze), která zanechává normální tloušťku, ale s nedostatečným obsahem minerálů a vytváří slabou, drolivou sklovinu s nízkou odolností proti opotřebení. U hypomaturované IA dochází ke změně v odstraňování extracelulárních bílkovin (třetí fáze amelogeneze), což se projevuje ukládáním minerálů a sklovinou normální tloušťky a tvrdosti s neprůhlednými žlutohnědými nebo červenohnědými skvrnami, která má tendenci se spíše lámat než opotřebovávat 3,6.
Způsoby dědičnosti a molekulární aspekty
Geneticky se přenáší X-vázaným nebo autozomálně dominantním či recesivním způsobem 3,4,6,11. X-vázaná IA je spojena s mutacemi v genu pro amelogenin AMELX (na chromozomu Xp22.3 -p22.1). Amelogenin je hlavním proteinem extracelulární matrix během vývoje skloviny, tvoří základní organickou strukturu pro řádný a směrový růst krystalitů. Chyby v kódování způsobují změny v doménách a funkcích proteinu, což vede k různým klinickým projevům zahrnujícím nedostatky v množství skloviny (hypoplazie) a/nebo defekty v její mineralizaci (hypomaturace). Existují také rozdíly mezi pohlavími, přičemž u mužů je exprimována pouze jedna mutovaná alela, zatímco u žen je exprese mozaikovitá.7,11.
U autozomálně dominantní IA se změna vyskytuje v genu pro enamelin ENAM, který se nachází na chromozomu 4q21. Enamelin je zodpovědný za zahájení mineralizace krystalů v raných fázích amelogeneze 7. Mutace ENAM jsou spojeny se dvěma odlišnými klinickými formami: generalizovanou hladkou hypoplastickou IA a lokální hypoplastickou IA. Lokální hypoplastika je charakterizována horizontálními pásy hypoplastických otvorů, které pokrývají část zubu. Hladká hypoplastika vykazuje generalizovaný tenký hypoplastický fenotyp s horizontálními pruhy a otvory na povrchu skloviny 4,7,11.
U autozomálně recesivní IA dochází ke změně v genu pro enamelysin, MMP20, který se spolu s amelogeninem podílí na sekreční fázi, a v genu pro kallikrein KLK4, který je zodpovědný za odstraňování matrixových proteinů, aby umožnil konečný růst krystalů při zrání. Mutace v těchto proteinázách jsou spojeny s hypomaturní a hypomaturní pigmentovanou AI, která se vyznačuje normální tloušťkou skloviny a sníženým obsahem minerálů, přičemž pigmentace zubů je žlutohnědá. Na rentgenovém snímku je méně radioopacitní sklovina málo kontrastní s dentinem 11.

Pokrok v pochopení molekulární podstaty IA je omezen jejich genetickou rozmanitostí a nízkou prevalencí. Vzhledem k nákladům na genetickou diagnostiku není možné ji rutinně používat na klinice. Pro výzkumné účely se však nyní zjišťují korelace mezi fenotypem a genotypem na základě klinických a molekulárně-genetických studií postižených rodin2,4.
Úvahy o léčbě
I když Amelogenesis Imperfecta nebo jiné dentální poruchy neohrožují život, mohou vážně ovlivnit kvalitu života postižených osob5. Obecně jsou pacienti s AI vnímáni jako pacienti se špatnou estetikou, vysokou tepelnou citlivostí, rozsáhlým opotřebením zubů, sekundárním kazem, změnou barvy zubů, malokluzí a parodontálními problémy 7,10,12 a u mladých pacientů postižených závažnějšími fenotypy dokonce s psychosociálními problémy (8). V tomto smyslu zahrnuje požadavek na léčbu nejen klinickou, ale i emocionální stránku pacienta 6. Vzhledem k tomu, že klinické a morfohistologické charakteristiky zubů mohou ovlivnit léčbu a její prognózu 12, je pro optimalizaci konečného výsledku nezbytná včasná diagnóza a následná adekvátní preventivní a restaurátorská péče 7,8,10 .
Podle Sapira 12 by měla být preventivní léčba přizpůsobena každému pacientovi s ohledem na faktory, jako jsou: 1) riziko vzniku kazu, 2) posteruptivní fraktura, 3) přítomnost symptomů, 4) etiologie a závažnost změny a 5) rozsah defektů. Tento faktor závisí na počtu postižených zubů a závažnosti lézí (hloubka, velikost, barva a přítomnost fraktur skloviny).
Včasná léčba UI v dětství a dospívání má za cíl zlepšit estetiku, snížit citlivost, korigovat nebo zachovat vertikální rozměr a obnovit žvýkací funkci 8,10,13. To vyžaduje provizorní fázi po stanovení diagnózy v primárním nebo smíšeném chrupu, po níž následuje konzervativní přechodné ošetření, které umožní pacientovi dosáhnout estetického a funkčního stálého chrupu, jakož i růstu horní a dolní čelisti 10 před definitivní rehabilitací v dospělosti. V této souvislosti včasná multidisciplinární léčba maximalizuje možnosti léčby stálého chrupu 3,8.
V rozsahu, v jakém defekty skloviny zvyšují riziko vzniku zubního kazu, by měly být zavedeny preventivní protokoly s lokálními aplikacemi fluoridu na podporu remineralizace a snížení citlivosti, sealanty a úpravou stravy, pokud je strava kariogenní 7,12. V literatuře se také objevily zprávy o použití kaseinfosfopeptid-amorfního fosforečnanu vápenatého (CPP-ACP) ke snížení citlivosti a podpoře remineralizace, ale podle závěrů Azarpazhooh 14 z roku 2008 v jeho systematickém přehledu účinnosti kaseinových derivátů, konkrétně CPP-ACP, je počet a kvalita klinických studií nedostatečná pro vyvození závěrů ohledně jejich dlouhodobé účinnosti v prevenci zubního kazu a léčbě citlivosti dentinu.

Široce rozšířenou citlivost je třeba kontrolovat, protože nejenže brání účinnému čištění zubů, ale také ovlivňuje kvalitu života související s ústním zdravím. V takovém případě by správné poučení o ústní hygieně mělo zahrnovat indikaci desenzibilizující zubní pasty (12). Špatný stav dásní komplikuje provádění výplní a může přispět k budoucímu onemocnění parodontu7,8.
Cílem této kazuistiky je popsat terapeutický postup u dospívající dívky s těžkou formou Amelogenesis Imperfecta. Význam obnovy estetiky a funkce prostřednictvím konzervativního přechodného ošetření ve věku, kdy není možné komplexní a definitivní rehabilitační ošetření.
PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA
Dvanáctiletá adolescentka se obrací na zubní kliniku postgraduálního kurzu dětského zubního lékařství, Lékařská fakulta, Universidad de Frontera, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Její (adoptivní) matka uvádí dlouhou historii předchozí péče o chrup, časté opakované výplně, špatné zkušenosti s péčí o chrup, citlivost na tepelné změny a velkou nespokojenost se svým vzhledem, což ovlivňuje její vztahy s vrstevníky a vývoj jejího sebevědomí.
Dospívající má na svůj věk kompletní stálý chrup, chybí pouze erupce třetích molárů, sklovina všech zubů je neprůhledná a se žlutohnědými skvrnami, moláry jsou destruované (pravděpodobně v důsledku posterupčních zlomenin) a pokryté skloionomerním cementem. Na panoramatickém snímku (obr. 1) je patrný nedostatečný kontrast mezi sklovinou a dentinem. Toto vyšetření potvrdilo ztrátu skloviny molárů a přítomnost kazu na levém dolním prvním moláru. Dřeňové komory jsou mírně zasunuté. Klinicky a rentgenologicky je diagnostikována Amelogenesis Imperfecta hypomaturačního typu se skeletálním otevřeným skusem a gingivitidou spojenou s bakteriálním plakem (obr. 2).

Léčba v první fázi spočívá ve snížení citlivosti, zvládnutí kariogenního rizika a prevenci pokračujících fraktur molárů. Upravuje se technika a frekvence čištění zubů po každém jídle, používá se desenzibilizující zubní pasta (s obsahem NaF 1400ppm a KNO3 5 %), indikuje se denní noční fluoridový výplach (NaF 0,05 %) a výplach 0,12 % chlorhexidinem, který se používá pouze po dobu 15 dnů, aby se snížil zánět dásní. Dolní první moláry jsou před minimálním opotřebením, především v proximální oblasti, kryty kovovými dětskými korunkami č. 7. U moláru 2.6 je vzhledem ke zmenšenému vertikálnímu rozměru v této úrovni umístěn kovový pásek s ionomerním skelným cementem a okluzním krytem s kompozitem®, zub 1.6 je korunován bez jakýchkoli obtíží. Premoláry jsou chráněny pryskyřičným tmelem a druhé moláry skloionomerním tmelem, dokud nedokončí erupci a neumožní dobrou izolaci pro použití pryskyřičného tmelu.

Citlivost na tepelné změny byla kontrolována, pacientka však není spokojena se svým úsměvem. Ortodontista zhodnotí pacientku a naznačí potřebu kombinované léčby s ortognátní operací k nápravě otevřeného skusu, jakmile dokončí svůj růst přibližně v 18 letech. V této souvislosti a pro uspokojení estetických potřeb pacienta před provedením ortodontické léčby se na horních řezácích a špičácích provádí kompozitní® fazety přímou technikou (OBRÁZEK 3).

Účelem další fáze je zkontrolovat hygienu a stav dásní pacienta, ověřit stav výplní (korunek a fazet) a zhodnotit případné zlomeniny druhých molárů a premolárů, které se začínají prořezávat. Rok po ošetření zůstávají fazety v ústech ve velmi dobrém stavu, jejich kontury a barva jsou neporušené a korunky rovněž plní svou funkci. Dolní druhé moláry a nedávno prořezané horní druhé premoláry však vykazují posteruptivní fraktury. Zánět dásní se vyskytuje na horních a dolních řezácích.
Pacientka nadále nemá žádnou citlivost a pokračuje v používání fluoridových výplachů a desenzibilizující zubní pasty. Technika čištění zubů je posilována v kombinaci s používáním zubní nitě, což pacienta motivuje k provádění každodenní ústní hygieny doma. Provede se profylaxe a zlomené premoláry se opraví kompozitem (Filtek Z250, 3M ESPE) a druhé moláry se ochrání skloionomerním cementem (obr. 4). Aplikuje se 5% fluoridový lak. Současně je indikován výplach 0,12% chlorhexidinem po dobu 15 dnů.

DISKUSE
Léčebný plán pro pacienty s Amelogenesis Imperfecta a poruchou vývoje zubní skloviny souvisí s několika faktory: věk, dostupnost péče, socioekonomický status, typ a závažnost onemocnění a stav pacienta v době plánování léčby. Při rehabilitaci dospívajícího pacienta je nutné zohlednit růstový potenciál čelistí a zdravotní stav parodontu. U tohoto pacienta je cílem co nejlépe zachovat stálý chrup, zachovat zdraví zubní dřeně a co nejvíce zubních tkání, a poskytnout tak lepší možnosti rehabilitace v dospělosti, kdy je ortodontická a chirurgická léčba ukončena 3,7,8,10,12,13.
Pro udržení pacienta v odpovídajícím estetickém a funkčním stavu, který povede ke zvýšení kvality života postiženého jedince související se zdravím dutiny ústní, je třeba včas zahájit několik fází léčby, nejlépe v primárním chrupu 3,5,8,13.
Tyto fáze, jejich očekávání, průběh a obtíže by měly být jasně prodiskutovány s rodiči a s pacientem, pokud je ve věku, kdy je schopen je pochopit.3.

Vzhledem k pokrokům v estetické adhezivní stomatologii je možné obnovit funkci a estetiku na přijatelné úrovni, která zajistí pacientovu compliance, barevnou stálost a nižší náklady než u jiných typů rehabilitace (např. porcelánové fazety), dokud není vyvinuta definitivní léčba 8,10,12.
ZÁVĚR
Včasná diagnóza a vhodný plán léčby mohou udržet a obnovit zdraví pacienta postiženého AI. Tato kazuistika popisuje terapeutický postup u dospívající dívky s klinicky diagnostikovanou hypomaturací typu Amelogenesis Imperfecta, který umožňuje obnovení estetiky a funkce prostřednictvím přechodné konzervativní léčby do ortodontické a chirurgické fáze před komplexní a definitivní rehabilitační léčbou.

.