Infekci hlísticemi u člověka obvykle způsobují hlístice Necator americanus a Ancylostoma duodenale.1-3 Vyskytuje se přibližně u 25 % světové populace, zejména v chudých tropických a subtropických oblastech.1-3 V Peru je hlášena prevalence 14 %, většina případů je v Madre de Dios, Amazonas, Loreto a Cusco.1 Podobné údaje jsou uváděny i v Kolumbii a Bolívii.1-3 Infekce se získává přímým kontaktem kůže s kontaminovanou půdou a fekálně-orální cestou.3
Většina infikovaných pacientů zůstává asymptomatická a hlavní komplikací je anémie z nedostatku železa v důsledku chronických ztrát trávicím traktem.4 Oba druhy ulpívají na sliznici tenkého střeva, absorbují krev, způsobují eroze, vředy a sekrecí protisrážlivých látek a enzymů podporují ztráty krve. Množství krevních ztrát způsobených měchovci u dospělého člověka je asi 0,05 až 0,3 ml u Ancylostoma duodenale a 0,01 až 0,04 ml u Necator americanus.4-6 Výsledná anémie může být mírná, středně těžká nebo těžká, v závislosti na parazitární zátěži (počet vyloučených vajíček na gram stolice).3 Manifestní gastrointestinální krvácení je však vzácné.4
Prezentujeme případ 91letého farmáře z Amazonie, bez relevantní zdravotní nebo rodinné anamnézy. Uvádí dva týdny trvající astenii a dušnost při mírné námaze. Den před přijetím udával hematemézu, závratě a synkopu. Při fyzikálním vyšetření byly pacientovy vitální funkce nestabilní s tachykardií a hypotenzí, byl bledý, bez adenopatií, měl rytmické srdeční ozvy s multifokálním systolickým šelestem, měkké břicho, depresivní bez visceromegalie, s dezorientací v čase a prostoru.
Laboratorní vyšetření odhalila hemoglobin 1,9 g/dl, hematokrit 8 %, leukocyty 3,5 × 103/uL (eozinofily 10 %) a trombocyty 232 × 103/uL, močovina 63 a kreatinin 2, kompletní jaterní a koagulační profil v mezích normy, rychlotest na HIV a ELISA na HTLV-1 negativní. Horní endoskopie prokázala mnohočetné válcovité červy o velikosti přibližně 20 mm v bulbu a druhé duodenální porci přirostlé ke sliznici (obr. 1).
Obr. 1 1a-1b Mnohočetné válcovité červy o velikosti přibližně 20 mm v bulbu a druhé duodenální porci.
Vyšetření trusu rychlou sedimentací Lumbreras prokázalo vajíčka měchovců a několik dospělých parazitů (obr. 2). Byla provedena kolonoskopie, při které byli nalezeni mrtví parazité bez neoplastických změn.
Obr. 2 Vyšetření stolice rychlou sedimentací Lumbreras prokázalo vajíčka měchovců a několik dospělých parazitů.
Pacient byl léčen albendazolem 400 mg q24 h po dobu tří dnů, mebendazolem 100 mg q24 h po dobu pěti dnů a opakovanými krevními transfuzemi. Pacient se vyvíjel příznivě a dva týdny poté bylo parazitologické vyšetření ve stolici negativní.
Tito měchovci žijí v tenkém střevě, kladou vajíčka, která jsou vyloučena ve stolici, která za optimálních podmínek dozrávají a vytvářejí larvy, které při kontaktu s kůží do ní pronikají a jsou krevními cévami zaneseny do srdce a poté do plic. Pronikají do plicních sklípků, stoupají průduškovým stromem do hltanu a jsou spolknuty. Larvy se dostanou do tenkého střeva a dokončí svůj cyklus ve střevě.4-7
Diagnóza je založena na průkazu vajíček ve stolici pacientů s hypochromní mikrocytární anémií a eozinofilií.4-6 Někdy však není zvýšený celkový počet eozinofilů, jako v tomto případě. Ačkoli vajíčka obou druhů nelze základní světelnou mikroskopií rozlišit, dospělí červi se liší: ancylostoma je větší a struktura jejího ústního otvoru má dva páry zubů nebo háčků stejné velikosti a nekator pár řezných plošek.3-6
Klinický obraz se liší v závislosti na fázi parazita a intenzitě infekce, přičemž se vyskytuje od kožních, respiračních, nespecifických zažívacích nálezů, jako je nevolnost, zvracení a průjem, až po neprospívání v případě dětí v důsledku malabsorpce a podvýživy.2,8
V Peru byly zaznamenány pouze dva případy gastrointestinálního krvácení jako formy prezentace této infekce: u 27denního pacienta s těžkou anémií a melénou9 a u 34letého pacienta z džungle s krvácením do zažívacího traktu s nízkou intenzitou. Oba případy byly rovněž diagnostikovány na základě endoskopického vyšetření10. Jedná se o první případ uncinariózy hlášený u nás u staršího dospělého pacienta s klinickými projevy krvácení z horní části trávicího traktu s těžkou anémií a endoskopickým průkazem dospělého červa.
Většina zpráv o krvácení z trávicího traktu sekundárně způsobeném Ancylostoma duodenale pochází z endemických oblastí, jako je Čína, kde Tan a kol. popsali případ masivního krvácení způsobeného duodenální ancylostomou diagnostikovanou pomocí endoskopické kapsle.11 Kromě toho Wei a kol. referovali o 424 čínských pacientech se zjevným nejasným gastrointestinálním krvácením diagnostikovaným endoskopií, kolonoskopií, kapslovou endoskopií nebo dvoubalonovou enteroskopií, přičemž všichni měli dobrou odpověď na medikamentózní léčbu.12
Doporučenou léčbou je jednorázová perorální dávka albendazolu 400 mg. Bylo však hlášeno selhání, proto se doporučuje podávat 400 mg albendazolu po tři po sobě jdoucí dny nebo jako jednorázovou dávku 800 mg.3 U našeho pacienta přetrvávaly pozitivní testy stolice, proto dostal delší kúru mebendazolu po dobu dalších pěti dnů a bylo dosaženo očekávané klinické a laboratorní odpovědi.
Závěrem lze říci, že infekce Ancylostoma duodenale se v tropických oblastech obvykle klinicky projevuje jako anémie z nedostatku železa, ale prezentace jako krvácení do zažívacího traktu spojené s masivní infestací a je vzácná.9,10
Je důležité zvážit tuto patologii v rámci diferenciální diagnózy v případech krvácení z trávicího traktu u pacientů z endemických oblastí. Antihelmintická léčba je velmi účinná s rychlým klinickým zlepšením, jak bylo pozorováno u našeho pacienta.9